Дети продолжают заражаться и болеть коронавирусом, новый штамм омикрон не щадит ни подростков, ни младенцев. Журналист издания «Правмир» Анна Уткина поговорила с педиатром Сергеем Бутрием о том, по каким симптомам можно заподозрить коронавирус у детей и когда надо обращаться за экстренной медицинской помощью. 

Дети стали чаще болеть?

— Есть ли существенные различия в течении и симптоматике коронавируса у детей и взрослых? Действительно ли именно с приходом омикрона дети стали чаще болеть?

— Коронавирусная инфекция течет и у детей и у взрослых с гриппоподобными симптомами, у части заболевших отмечаются специфические ковидные осложнения, у части происходит обострение ранее существовавших хронических заболеваний, часть пациентов требует стационарного лечения. Дети по-прежнему болеют легче, чем взрослые, реже попадают в стационары, чем взрослые, реже погибают.

С приходом штамма омикрон не только дети, но и все остальные стали чаще болеть, новый штамм дает просто невероятные пики на графиках заболеваемости, что позволяет нам предполагать у него заметно большую заразность, чем у прежних штаммов. При этом общая смертность не возрастает, а даже пока снижается. Это отличная новость, но этого недостаточно, чтобы считать омикрон «легким» или «безопасным».

По сравнению с предыдущими штаммами, омикрон на порядок чаще требует госпитализации детей, это показал опыт всех стран, которые уже приняли удар омикрона, даже тех, где немалая доля детей была привита. В нашей стране дети не привиты до сих пор, ожидать, что у нас ситуация будет легче — не приходится. 

— Стоит ли сейчас, на волне заболеваемости, забирать детей из школы на домашний режим или омикрон пришел надолго?

— Все развивается настолько стремительно, что даже у серьезных эпидемиологов из CDC пока недостаточно данных для каких-либо прогнозов, тем более должен опасаться давать прогнозы я. 

Пока скорость распространения такова, что решение забрать ребенка из школы или оставить в школе, как мне кажется, почти не повлияет на вероятность его заражения.

Я врач, и я не думаю, что у меня есть хоть какой-то шанс не столкнуться с омикроном в ближайшие недели и не принести его в свою семью. У большинства людей риски почти такие же, как у меня: магазины, транспорт, общественные здания, контакты на работе и так далее. Школа — лишь одно из множества мест заражения, вряд ли ее устранение как-то изменит расстановку сил. 

Есть ли специфические симптомы?

— Можно ли отметить особенности течения болезни у новорожденных, детей младшего возраста? 

— Пожалуй, нет, все более или менее стандартно. Дети до трех месяцев — группа высокого риска, но они и до ковида были такими. Иногда бывают нетипичные симптомы в первые дни: только понос или лихорадка и странная сыпь. Но уже ко второму-третьему дню начинаются типичные гриппоподобные симптомы, заболевают другие члены семьи, антигенные тесты становятся положительными и ситуация проясняется. Омикрон гораздо реже, чем предыдущие штаммы, дает отсутствие/искажение запахов, облегчение симптомов наступает быстрее, выделение вирусов происходит меньшее количество дней, а в остальном все так же. 

— Защищает ли в какой-то мере грудное вскармливание? Бытует мнение, что с молоком передаются антитела матери.

— Грудное вскармливание защищает по многим неспецифическим параметрам: это просто оптимальная еда для малыша, ее удобно и приятно получать младенцам, поэтому они реже обезвоживаются или испытывают дефицит в питательных веществах, нежели при искусственном вскармливании.

Но вот переоценивать специфическую защиту, значимость материнских антител в грудном молоке я бы не стал. Это такие же белки, они так же расщепляются в пищеварительном тракте до аминокислот и теряют иммунологические функции. 

— Какие нетипичные для простуды симптомы отмечаются у детей?

— Некоторые виды сыпей, дебют со рвоты и поноса, чрезмерная пугающая вялость и токсичный внешний вид. Но чаще никаких атипичных симптомов нет, и об омикроне (а не об ОРВИ) врач подумает, просто ориентируясь на общую эпидобстановку, а чуть позже подтвердит эту версию и анализами. 

— Встречается много информации о специфической сыпи при новом штамме, как она выглядит?  

— До определенной степени это лишь информационное искажение.

У подавляющего большинства заболевших нет сыпи, или она является более чем второстепенным симптомом, почти не значимым по сравнению с основными симптомами болезни.

Однако иногда сыпь может быть даже единственным симптомом болезни. 

По данным дерматологического сайта «Дермнет», сыпь чаще всего бывает или кореподобной (розовые пятна на туловище), либо по типу обмороженных пальцев (покраснение и припухлость пальцев не менее 24 часов подряд). Реже это кружевные пятна, сетчатая пурпура, не бледнеющая при давлении стеклом (то есть вызванная выходом крови из капилляров; этот симптом нетипичен для вирусных сыпей, почти все вирусные сыпи бледнеют или пропадают под давлением стекла на время этого давления). Описаны также пузырьки, напоминающие ветрянку, алопеция (выпадение волос), красные метки на ногтях.

Отдельной проблемой является редкий, но грозный мультивоспалительный синдром при ковиде (MIS-C). При нем сыпь может быть почти любой, кроме геморрагической и пузырьковой, и она сочетается с остальным типичным комплексом симптомов (высокой лихорадкой, кричащими воспалительными изменениями в анализах крови, позже — поражением сердца). 

Нужно ли вызывать врача на дом?

— В какой момент надо обращаться за плановой медицинской помощью, а не пытаться лечить ковид как ОРВИ, и в какой момент — за экстренной?

— Это ужасно болезненный вопрос. Любой, кто скажет сейчас, что нужно обращаться к врачу при первых симптомах, получит волну хейта, так как система здравоохранения перегружена и из-за необоснованных вызовов врачи не успевают помогать действительно тяжелым пациентам. И наоборот, любой, кто скажет сейчас, что нужно обращаться к врачу, только если болезнь не имеет положительной динамики на четвертый-пятый день и/или имеет опасные симптомы (одышка, полный отказ от еды и питья, спутанность сознания, яркую сыпь), получит волну хейта от тех, кто боится осложнений и считает, что перегрузка здравоохранения — не его проблема, пусть государство думает, как сделать так, чтобы медиков хватало, а его заботит только здоровье собственного ребенка.

И все же я придерживаюсь второй точки зрения и советую не паниковать в первые дни болезни, изолироваться, облегчать симптомы, следить за «красными флагами» и не обращаться к медикам в первые дни без опасных симптомов, если вам не нужен лист нетрудоспособности.  

Экстренная помощь должна вызываться по обычным правилам: только при развитии жизнеугрожающих симптомов: судорог, одышки, спутанности сознания, обезвоживания и так далее. 

— Сейчас с температурой до 38 ребенка просят приводить на прием очно. Эта мера продиктована загруженностью педиатров. Но, если исходить из интересов ребенка и пользоваться услугами платной медицины, лучше в этой ситуации вызвать врача на дом? 

— В огне брода нет. Я не знаю правильного решения в этой ситуации. Нет вреда для ребенка в том, что с 38 его отведут по улице в больницу, но количество контактов, которых он сможет заразить, — точно возрастет. Но и врачей на дом не хватит всем, это уж точно. Если повезло и есть возможность вызвать на дом — надо вызывать, но это вопрос удобства семьи и вопрос снижения риска передачи инфекции, а не вопрос снижения риска осложнений для ребенка. 

Как лечить?

— Существуют ли утвержденные схемы лечения коронавируса у детей? 

— В странах с развитой медициной общепризнано, что лечение ковида у здоровых детей с легкими симптомами не оправданно. Только обильное питье, покой, изоляция и жаропонижающее. Если есть хронические заболевания — им уделяется особое внимание и контроль, например, может потребоваться повышение дозы базисной терапии астмы на время болезни. Если ребенок из группы риска, ему может быть показан один из немногочисленных противовирусных препаратов, хоть сколько-нибудь подтвердивших свою эффективность против ковида, по назначению лечащего врача («Ремдесивир», «Барицитиниб», моноклональные антитела — UpToDate рекомендует только это и только по узким показаниям).  

Российские схемы опубликованы во Временных методических рекомендациях (сейчас действует 14-я версия) и в Методических рекомендациях по детям (не обновлялись с июля 2020 года). И там присутствуют ингаляции «Интерферона альфа», «Арбидол», «Тамифлю» и другие препараты. 

Но доказательств эффективности при ковиде у этих препаратов нет, что иногда даже прописано в тех же самых документах. 

— В какой момент наступает «время антибиотиков»?

— В тот самый, когда присоединяется бактериальная инфекция. То есть если врач находит явное бактериальное осложнение (средний отит отоскопом или очаговую пневмонию рентгенограммой грудной клетки) или видит выраженные бактериальные изменения в анализах крови (выраженный лейкоцитоз с левым нейтрофильным сдвигом в общем анализе крови, или с-реактивный белок выше 40, или даже выше 80 мг/л). Сам ковид антибиотиками не лечится. 

— Надо ли мерить детям сатурацию в домашних условиях?

— Скорее нет, чем да. Тонкие и непоседливые детские пальчики плохо «видит» пульсоксиметр и часто дает ложнозаниженные результаты, что пугает родителей. Проще считать частоту дыхания во сне после снижения температуры: если она выше 40 вдохов в минуту (у маленьких детей выше 60), то пора звать врача. Если ребенок настолько тяжело и часто дышит, что посинел, или паникует и задыхается, или обмяк и трудно привести его в чувство — разумеется, нужно вызывать скорую. 

— Сохраняется ли опасность развития Кавасаки-подобного синдрома у детей?

— Да, разумеется, сохраняется. Но этот риск очень мал, и чрезмерный акцент делать на нем не следует. 

— Как долго обычно длится болезнь у ребенка? В какой момент можно сказать, что он здоров, не выделяет вирус и не заразен?

— CDC рекомендует соблюдать изоляцию не менее пяти дней от положительного теста, не менее десяти дней при тяжелом течении болезни. В России выписка детей происходит на пятнадцатый день после положительного теста.

Как защитить ребенка от ковида?

— Есть ли данные о постковиде у детей?

— Данных пока мало, профилактики (а нередко и лечения) совсем нет. Известно, что постковид у детей бывает реже и легче, чем у взрослых. Известно, что тяжесть течения не коррелирует с риском постковида. Чаще всего отмечаются хронический кашель (более трех месяцев), мучительное извращение запахов и вкусов, временная или стойкая потеря обоняния, нечеткость мышления, физическая слабость, обострение тревожности и навязчивых движений. Реже встречаются более опасные состояния: миокардиты, инсульты, энцефалиты, депрессии.

Однако у нас до сих пор нет никаких анализов или тестов, позволяющих подтвердить четкую причинно-следственную связь между симптомом, возникающим после ковида, и ковидом.

А если бы и были, тактика их лечения не отличалась бы. Поэтому врачам нужно быть настороже после ковида, решать проблемы по мере их поступления, но не более. 

— Как вы относитесь к детской вакцинации?

— Положительно. Рекомендую тем, кто может привить детей за границей, сделать это импортными вакцинами для всех старше пяти лет. Сожалею, что так медленно идут исследования безопасности и эффективности вакцин у детей старше шести лет в России. Сожалею, что, несмотря на разрешение вакцины «Спутник М» для детей старше 12 лет, ее до сих пор нет физически в поликлиниках. С нетерпением жду эту вакцину, чтобы привить собственных детей. 

— Какие меры профилактики можно применять у детей и подростков, которым пока не доступна вакцина? Защищает ли масочный режим или нужен более мощный респиратор?

— С приходом штамма омикрон появляется все больше мнений экспертов о неэффективности тканевых, а возможно, и медицинских масок. Тем не менее, все сходятся в рекомендациях не прерывать ношение масок тем, кому они были показаны и ранее (прежде всего, чтобы самим не распространять инфекцию), соблюдать социальную дистанцию, разумную самоизоляцию и регулярную обработку рук. Надежно защищает от вдыхания омикрона только респиратор. 

— Получается, что коронавирус может проходить тяжело для детей, но паниковать, если ребенок заболел, не стоит? 

— Многих пациентов обескураживает кажущаяся непоследовательность врачей: пока ребенок не заболел, мы настойчиво убеждаем делать все, чтобы избежать заражения, ссылаемся на то, что ковид у детей все чаще течет нелегко, что постковида много и он сильно снижает качество жизни, что болеть ковидом плохо, а болеть в пик заболеваемости, когда система здравоохранения перегружена, — плохо вдвойне. Но как только ребенок уже заболел, мы меняем риторику и начинаем успокаивать, говорить, что большинство детей болеет не тяжелее, чем гриппом, что госпитализация показана редко, что лечение не требуется, кроме обильного питья и адекватного ухода. Некоторым видится в этом манипуляция или ложь. 

Но, если вдуматься, никакой другой стратегии тут быть и не может. Автоинструктор, полагаю, тоже будет убеждать водителей не гонять по зимней дороге, соблюдать скоростной режим и дистанцию, использовать правильную резину и так далее. Но когда машина уже ушла в занос — вариантов нет: без паники, руль в сторону заноса и не трогай тормоз, а если хватит времени и самообладания еще и двигателем тормозить — используй это.

Люди плохо работают со статистикой рисков, плохо воспринимают цифры. Поэтому приходится нагнетать серьезности, говоря о профилактике, и успокаивать, говоря о лечении. Но в обоих случаях врач действует в интересах пациента, и никакой лжи, манипуляции или нарушений этики в таком подходе нет.