Во время пандемии коронавируса врач-нефролог, заведующий частным центром гемодиализа Владислав Филинов пошел работать в моногоспиталь на Ломоносова. Специально для cherinfo доктор рассказал о быте экстренно созданной больницы.
«Размышлять было некогда»
Когда в моногоспитале появились диализные пациенты из Вологды, руководство департамента здравоохранения и главный врач моногоспиталя обратились к нам за помощью. Первый звонок поступил 10 мая. 12 мая мы вышли в ночную смену. Размышлять было некогда. Надо было идти спасать людей. Я понимал, что кроме нас никто не сможет оказать этот вид медпомощи. С коллегами пошли работать туда по доброй воле, никто нас не принуждал. На медсестер легла особенно большая нагрузка: транспортировка больных, сбор анамнеза, измерение показателей. Они не побоялись и добровольно пришли в неизвестность.
Мы с коллегами читали и обсуждали мировую литературу, посвященную коронавирусной инфекции. Проводились совещания врачей сети диализных центров. Есть и онлайн-курсы от Минздрава, но это скорее формальность для получения сертификата инфекциониста. Самое важное — получить практические навыки работы со средствами индивидуальной защиты (СИЗ). Собственное здоровье зависит от того, как будешь соблюдать правила инфекционного контроля. В центре гемодиализа мы проводили практические занятия.
«У рыбы мозгов больше, чем у вас, доктор!»
Облачение в СИЗ занимает около 15—20 минут. Нужно надеть хирургический костюм, намылить очки, наклеить на лицо пластыри, подогнать респиратор, обработать руки, надеть защитный костюм, две пары перчаток, бахилы, обмотать контрольные точки (места, где части костюма соединяются. — cherinfo) скотчем, сделать надпись с фамилией на спину, чтобы в коридорах коллегам было проще друг друга узнавать. Для пациентов имя и отчество врача указаны спереди.
Чтобы рукава не задирались, ножницами делали дырочку для большого пальца. Иногда и не ножницами, а самим большим пальцем.
Как-то на меня закричала медсестра: «У рыбы мозгов больше, чем у вас, доктор!». Увидела, что я перед выходом в шлюз забыл обработать руки. А я не только не в обиде, я ей благодарен. Видно, что она ужасно устала, но наша безопасность для нее превыше всего.
Дежурство длится 24 часа, затем столько же отдых. В середине смены можно сделать часовой перерыв. По определенному протоколу разрешается выйти из красной зоны, раздеться, перекусить, отдохнуть.
В моей бригаде были я и три медсестры. Я старался давать им больше времени на отдых. Важно не загнать персонал. Уставшие люди делают ошибки.
«Рассказом о подгузниках порадовать не могу»
У меня проблем с подгонкой защитной маски не было, а вот коллеги пользовались средствами для посуды, слюной или мылом. Очень важно правильно подогнать все резинки маски по размеру, чтобы ничего не сползало и не давило. Потом, в зоне, поправлять защиту небезопасно.
Чтобы маска не натирала, медсестры придумывают конструкции из нескольких пластырей. Кто поопытней, используют патчи. Залог успеха — неспешная подгонка перед зеркалом всего оборудования. Тогда работать будет относительно комфортно.
Бывает, во время дежурства хочется пить. Кто-то советует закреплять на поясе внутри защитного костюма бутылочку с водой, вставлять в нее трубочку от капельницы. Но как по мне, решение сомнительное. Как оказалось, я могу спокойно не пить от шести до 12 часов. От жажды не страдал ни разу. Поэтому и рассказом о подгузниках порадовать не могу, хотя некоторые коллеги ими пользовались.
Для связи закупили рации, но они не прижились. Не все смогли к ним приспособиться. Старшие коллеги не понимают, чем разговор по рации отличается от разговора по телефону. Так что пользуемся стационарными местными телефонами и старыми мобильниками, которые запрещено выносить из зоны.
Что чувствуешь, когда снимаешь защиту? Блаженство! Выходишь на улицу — солнце, листья на деревьях и прекрасный запах свежескошенной травы! Много ли надо для счастья…
«Больные ведут себя тихо»
Очередей из машин, как в Москве, у нас не было. В первые дни было много поступающих, но не одномоментно. Сейчас поток больных сильно уменьшился. При поступлении мы измеряем сатурацию (насыщение крови кислородом), давление и пульс, частоту дыхания, температуру, снимаем кардиограмму. Компьютерную томографию делают еще до поступления к нам. Исходя из всех данных определяем тяжесть болезни.
Перед госпитализацией мы ставим следующие цели. Первая — убедиться, что у пациента действительно вирусная пневмония. Для этого лучше всего подойдет не лабораторный тест, а компьютерная томография, поскольку коронавирусная пневмония имеет специфическую картину. Бывало, скорая привозила пожилого пациента с нарастающей одышкой и хрипами в легких, но после осмотра оказывалось, что это сердечная недостаточность, а пневмонии нет. Тут наша задача как можно быстрее эвакуировать пациента в другой стационар, поскольку каждая минута в наших стенах увеличивает риск заражения.
Как оказалось, я могу спокойно не пить от шести до 12 часов. От жажды не страдал ни разу.
Вторая наша цель — определить тяжесть состояния. Кому-то потребуется наблюдение, кому-то — подача кислорода, а кому-то и реанимация.
Третья цель — выявление сопутствующих заболеваний.
В приемном отделении пациенты, как правило, ведут себя тихо: люди в «скафандрах» пугают. Если пациент в приемнике начинает активно ругаться, то понятно: его состоянию угрозы нет. С тяжелой дыхательной недостаточностью сильно не побуянишь.
Уже в отделениях некоторые пациенты начинают выражать недовольство: палаты переполнены, выходить нельзя, заняться нечем, врачи говорят мало, капельницы не ставят. Тут доброе слово просто необходимо.
Практически у всех поступивших наблюдается двусторонняя пневмония. Двусторонняя пневмония различной степени выраженности — это и есть достоверный признак вирусного поражения легких. Рентгенологи делят тяжесть изменений на четыре степени. Пациентов с первой, а иногда и со второй степенью можно лечить амбулаторно, третья и четвертая степени — показание к госпитализации. Если у COVID-положительного пациента нет пневмонии, госпитализация не нужна.
К сожалению, чувствительность вирусологической диагностики невелика. У пациентов с очевидной вирусной пневмонией положительные результаты мазков приходят лишь в 34—70% случаев, и это часто зависит от качества забора материала. Правильный забор материала подразумевает погружение палочки с тампоном на пять сантиметров вглубь носа. Пациенты это переносят тяжело.
Когда я уходил, в реанимации было 8% от всех поступивших. Кого-то переводят из отделений, кого-то отправляют в реанимацию прямо от входа.
Поражения легких развиваются буквально за несколько дней. Бывает так: заболел человек, в первый день прошел КТ, а там ничего. На третий день состояние ухудшилось, появилась тяжелая одышка, снова сделали КТ, а там выраженное двустороннее поражение легких.
И еще характерный признак, о котором писали многие коллеги, начавшие работу раньше нас: пациент чувствует себя хорошо, разговаривает без одышки, а затем состояние ухудшается на глазах.
Самое страшное — когда сегодня видишь пациента в легкой или средней степени тяжести, а через сутки наблюдаешь его на ИВЛ в крайней.
«Каждому из нас предстоит пропустить вирус через себя»
Заразиться — беда не самая страшная. Мы понимаем, что каждому из нас предстоит пропустить вирус через себя и выработать антитела. Хотелось бы перенести это бессимптомно или хотя бы в легкой форме. Но во время работы об этом не думаешь. У нас в команде было правило: чаще смотрите друг на друга и в зеркало. Если появились какие-то дефекты в системе защиты, их надо немедленно исправить.
Правильный забор материала подразумевает погружение палочки с тампоном на пять сантиметров вглубь носа. Пациенты это переносят тяжело.
Нас тестируют каждую неделю. Отрицательный мазок — не гарантия того, что ты не инфицирован. Интересно будет через месяц посмотреть на титр антител IgG — маркер уже перенесенной инфекции и относительная гарантия невосприимчивости к заражению.
В мои смены в качестве пациентов поступило несколько врачей и медсестер. Причем с двумя медсестрами мы начинали работать в первые дни. А однажды перед сменой выяснилось, что моя напарница уже лежит в госпитале с температурой 39.
«Я недооценивал угрозу»
На особенности течения болезни влияет несколько факторов: вирусная нагрузка, иммунный ответ и генетические особенности.
Вирусная нагрузка — это количество вирусных частиц, которые получил человек. Их количество будет разным в случае, если зараженный прошел мимо и один раз чихнул, или если живешь с больным в одной квартире. Иммунный ответ — это реакция организма на возбудителя инфекции. О влиянии генетических особенностей пока мы можем только догадываться. Но они влияют на течение.
Маска, перчатки, санитайзеры — все это может уменьшить вирусную нагрузку. На второй и третий факторы — иммунную систему и генетические особенности — мы, увы, повлиять не можем. Что бы ни обещали шарлатаны, реально работающих средств для стимуляции иммунитета в природе не существует.
Когда вирус появился в Китае, я недооценил угрозу, мои ранние представления были неоправданно оптимистичны. Когда в Европе события стали развиваться драматично, стало понятно, что мы столкнемся с очень коварным противником. Вирус довольно быстро распространяется, человек начинает выделять его до появления симптомов. Также дело не только в поражении легких, но и в активации системы свертывания крови. Многие пациенты погибают от тромбозов, именно поэтому в профессиональном сообществе активно обсуждают применение противосвертывающих препаратов (антикоагулянтов) в лечении.
Самое страшное сейчас — это отсутствие реально действующего лечения. Я нефролог в мирной жизни. Безмерно люблю свою профессию за то, что практически каждому больному я могу реально продлить жизнь. А тут мы столкнулись с заболеванием, на течение которого практически невозможно повлиять. Назначаемые и рекомендуемые антибиотики, противомалярийные и противовирусные препараты практически неэффективны, и назначают их в основном по принципу «ну что-то же надо делать».
Если нарастает дыхательная недостаточность — дают дышать кислородом. Но это же не лечение.
Совсем тяжелых приходится переводить на искусственную вентиляцию легких, но в этом случае прогноз очень плохой.
«Восхищаюсь коллегами»
Хирурги, терапевты, эндокринологи, неврологи, нефрологи, пульмонологи — многие мои коллеги на время сменили специализацию. Я восхищаюсь ими: как они работают в условиях стресса, как оперативно принимают решения, как стараются беречь друг друга, как находят в себе силы улыбаться и шутить, с каким терпением и доброжелательностью общаются с пациентами.
Маска, перчатки, санитайзеры — все это может уменьшить вирусную нагрузку.
Некоторые коллеги, в том числе руководство больницы (главный врач, зам главного врача, главная медицинская сестра), которым нецелесообразно работать в зоне, делают колоссальную работу по своим направлениям. Они координируют закупку СИЗов, лекарств, медицинского оборудования, продуктов, организуют набор и обучение вновь приходящих.
Если будет такая необходимость, я вернусь в моногоспиталь. Мы теперь «контактеры», так что пока с людьми не встречаемся. Но я каждый день получаю сообщения, звонки, письма поддержки, и это для меня очень важно. Очень надеюсь, что мой опыт мне больше не пригодится. Разве что буду байки на старости лет рассказывать.