52-я больница — одна из самых больших больниц Москвы — практически первая в России включилась в битву с коронавирусом. С 29 февраля она принимает пациентов с COVID-19. С марта — регулярные телемосты с американскими, немецкими и китайскими врачами. Сейчас в больнице 794 пациента с пневмониями, у 547 подтвержден коронавирус, из них в реанимации — 108. Здесь работают 642 врача, 976 медсестер и 74 санитара — все, кроме сотрудников родильного дома при больнице. Некоторые приехали помогать из регионов, медсестрами пришли дети из медицинских колледжей и вузов. Для медиков организованы гостиницы, построено быстровозводимое общежитие. Почти всем пришлось переквалифицироваться.
Вся больница сейчас — одна большая красная зона.
Проходная. 8.05
Женщины без следов косметики. Девушка в хиджабе, парень c серьгой в толстовке AC/DC, парень с велосипедным шлемом под мышкой, мужчины с очень короткими стрижками.
— Доброе утро!
— Доброе утро!
— То показывать, то не показывать. Ну смотрите.
— У нее лимфома, ей вообще опасно у нас появляться.
— (Киргизская речь.)
— Тебя бог накажет.
— Я кровь сдавать в первый корпус.
— До свидания!
— Я б вас не пустила.
— Как вы там?
— Крепимся. На то мы и ОРИТ (Отделение реанимации и интенсивной терапии — Ред.).
— Вам вообще там не очень.
— Здрасьте!
— Здравствуйте!
— А я в 16-й корпус.
— Ё-мое, каждый раз одно и то же.
— Почему ты не купишь Cherokee? Cherokee — «Бентли» в хирургической одежде. И недорого.
— Донор. Донорство.
ОРИТ-7, ординаторская. Реаниматологи после суточного дежурства передают пациентов другой смене. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Раздевалка. 8.15
Чтобы зайти в красную зону, надо пройти через раздевалку. Надо снять с себя все до нижнего белья, потом одеться заново. Сначала — пижама: серая мягкая футболка и белые хлопчатобумажные брюки на завязочках. Потом — «тайвек», или СИЗ (средство индивидуальной защиты — Ред.): белый пластиковый комбинезон. В разных больницах его зовут по-разному. Встречаются модификации — желтый или противочумной костюм. Желтый не рвется, но в нем не дышит тело, и все надеются на белый. На рукавах — петельки под пальцы, если их нет — нужно сделать дырку в рукаве. Сверху натягиваются перчатки, в них нужно заправить рукава. Потом — бахилы поверх кроксов. Потом — шапочка на волосы и очки. Надо проверить, чтобы очки плотно прилегали к щекам, лбу, переносице. Их затягивают по максимуму у зеркала, отсюда — неизбежный пролежень на носу и возможные синяки на щеках. Потом — маска-респиратор. Важно, чтобы резинка не давила на уши, иначе смену проведешь с обжигающей болью. Сверху — капюшон тайвека. У горла он застегивается на липучку. С этого момента человек готов к смене.
Мужчины и женщины переодеваются вместе. Есть тема для обсуждения — видимая от проходной очередь из скорых. «Я ответственная, я сразу поняла, что мне ***», — говорит немолодая женщина. Еще с сегодняшнего дня больница начинает принимать доноров плазмы, переболевших COVID-19. В крови скапливается титр антител, плазма становится лекарством для тяжелых больных. В больницу пообещали поставить тесты для врачей, и переболевшие надеются, что смогут стать донорами.
Всего в больнице переболело 24 сотрудника.
На шкафчиках — переводные картинки, как в детсаду. Mass Effect, снежинки, мишки, ежики, постеры с актерами. К приклеенной летучей мыши кто-то пририсовал клыки.
— Девчонок хотели забрать в первую кардиологию. Звонили раз 20. Мы не отдали.
Девушка с косами вокруг головы наклеивает на нос пластырь. И еще один.
— А пашут-то все, и ЛОРики, и хирургия.
Ссутулившаяся пожилая женщина сидит на лавочке без сил. Ее смена закончена, надо встать.
Девушка жадно выпивает глоток воды и с сожалением смотрит на бутылку. Натягивает маску, становится неузнаваемой.
Закидывает на плечо рюкзачок, выходит.
Кабинет главврача. 10.00
Марьяна Анатольевна Лысенко хмуро смотрит из-под маски. Она пришла на работу в 7.00. Потом в реанимации мне скажут, что накануне она отвечала на сообщения в час ночи. Она сама реаниматолог, и в ОРИТах ее зовут «Марьяна» — без панибратства, а как свою. Рядом с телефоном лежит гарнитура — чтобы отвечать на звонки в грязных зонах, не поднося телефон к лицу.
Главврач Марьяна Анатольевна Лысенко и заведующая ОРИТ-7 Елена Викторовна Филимонова осматривают пациента. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Она говорит:
— Группа препаратов, которыми мы лечим COVID, она почти вся ревматологическая, начиная с плаквенила. Противовирусный препарат только один, это калетра. А все остальные — это все биологические или таргетные препараты, которые применяются при различных системных заболеваниях. Механизм их действия заключается в том, что они блокируют вот эту реакцию организма на вирус, цитокиновый шторм, который вызывает поражение легких, респираторный дистресс-синдром. И поэтому мы ищем возможности применять препараты, блокирующие или рецепторы, или периферические цитокины, которые могут повлиять на вот это неблагоприятное развитие болезней. Именно оно губительно.
Это иммунная реакция на этот вирус. Он по какой-то причине вызывает очень серьезную агрессию. Многие вирусы это делают — и H1N1. А здесь вирус вызывает еще дополнительные несколько видов расстройств, в том числе расстройств системы свертывания крови — и мы видим, что есть нарушения свертываемости у этих пациентов. И в совокупности оно более агрессивно течет в части случаев, чем даже грипп H1N1, который унес достаточно много жизней. А с другой стороны, есть категория пациентов, которая совершенно без проблем переносит эту инфекцию. И единственной проблемой является очень частая потеря обоняния. Это такой очень частый симптом, который очень тревожен для пациентов, потому что это очень непривычная ситуация — не чувствовать запахи. А больше ничего, собственно, и не беспокоит. Ну там небольшая температура, это не всегда. Но в то же время есть люди, которые по полной программе страдают. Тяжело очень переносят, и есть фатальных много исходов. Понятно, что люди, у которых много сопутствующих заболеваний, особенно подвержены неблагоприятным последствиям заражения. Но и есть ряд молодых людей…
Видимо, есть какая-то генетическая не то чтобы предрасположенность к этому вирусу, а какая-то категория людей, к которым он особенно зол. И пока мы не понимаем, за что это можно ухватить. Потому что совсем наукой ради науки нам сейчас некогда заниматься. Есть куча народу, которая занимается серьезной большой наукой. Мы практической наукой занимаемся, а они — большой. Найдут, наверное, они какие-то интересные вещи. И нам многое можно делать быстрее. Попробовать иной метод — это всегда очень долгий труд, с доказательствами разных уровней, плюс еще есть законодательная база, которая не имеет отношения к науке. И в общем, получить такую возможность очень много чего пробовать, экспериментировать, в том числе офф-лейбл — это редкая возможность. Поэтому, конечно, она очень интересная, безумно интересная. Хоть это звучит, наверное, кощунственно.
Приемное отделение. 11.00
Люди в белых костюмах похожи на привидения. Все двигаются очень быстро. По коридору грохочут каталки.
В день приезжают чуть больше ста пациентов. «Но то густо, то пусто».
Сейчас скорых пока три, но
каждый раз, когда отъезжает машина, тут же подъезжает следующая.
Приемное отделение. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
— Я запретила пускать больше чем одну скорую в приемное, — говорит завотделением Марина Валерьевна Черемухина. — Образуется толпа, а COVID не у всех.
За 3 часа приняли 14 пациентов. Давление, пульс, сатурация, температура, кровь, мазки, КТ, ЭКГ, анализ мочи. Сбор анамнеза.
Девушка приступает к опросу. Патимат — написано на спине тайвека. Маленькая черная сумочка, обязательные кроксы украшены черно-золотыми цветами. Я вижу ее ухоженные брови, а больше не вижу ничего.
Она спрашивает женщину в платке на голове. Под платком нет волос.
— Сколько дней кашель с мокротой?
— Три дня.
— На вопросы отвечаем громко. Сколько дней слабость?
— Всегда!
— Сколько дней?
— Шесть дней.
— Головная боль, диарея, насморк — да, нет?
— Дело в том, что после химиотерапии…
— Была боль в горле? Боль в мышцах? Кровохаркание?
— Что?
— Кашель, кровь была?
— Да. С носоглотки.
— То есть ответ положительный, Людмила Александровна. Потеря вкуса и обоняния?
— До сих пор.
Женщина не глядя ставит подписи. На ее толстовке написано Goddess — богиня. Ее пересаживают в инвалидную коляску, на ее место садится мужчина с пакетом в руках.
— Нет у меня группы, я только заболел.
— Хоспис, — тихо говорит фельдшер регистратору. Фельдшер без защиты, но в маске.
— Нету у меня родственников никого.
— И соседей нет?
— Таких, чтобы позаботились, нет. Контактов нет. Никуда не выхожу, кроме 40-й больницы.
— Температура?
— В больнице 38,9, потом 38. Пять дней температура и головные боли. Я больше не терплю.
— Хорошо, — говорит Патимат.
— Вас что, интересует только мой диагноз?
— Да, — говорит Патимат. — Только ваш диагноз. Конечно.
— Рак прямой кишки, после операции.
— Чувство нехватки воздуха?
— Нет.
— Боль в горле?
— Нет.
— Потеря чувства обоняния?
— Нет.
— Пускайте скорую! — кричит регистратура.
— Каталка сейчас будет, — отзываются из коридора.
Приемное отделение. Смотровая. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Мужчину перекладывают на каталку, открываются ноги в трофических язвах.
— Здрасьте! — говорит женщина с беспокойным лицом, обнимая новогодний пакет. — Задыхаемся немножко, скоро сдохнем.
— Снимаем варежки, бабушка, — говорит Патимат.
— У нас заболела вся академия. Вы — моя любимая больница.
— Она здесь лечилась недавно, — подтверждает регистратура.
— Скорая, скорая!
— Наверх на реанимацию!
— Вы знаете, в какой ОРИТ вести? Нам надо дождаться ответственного реаниматолога.
Женщину увозят в смотровую. Она плачет оттуда.
— Вчера был диализ 4 часа…
— Давайте мы вам поможем.
— Хорошо, хорошо, хорошо.
— Теперь дышите, просто дышите, не разговаривайте.
— Сатурация 96, COVID сомнителен, там скорее всего бактериальная пневмония.
— Я боюсь, я боюсь!
— Реанимироваться.
— Пойдемте со мной на КТ.
— Сейчас я отдам вас сопровождающему
— Вы приезжали пару лет назад, да? Она с кислородом.
— Работайте, разжимайте кулачок.
Патимат спрашивает следующую женщину:
— А COVID?
— Подтвержденный, 14-го числа в Москве. У меня уже все стадии.
Кожаная обувь, пакетик Л'Этуаль и сумка, лицо закрыто маской до бровей.
— Самотек, распоряжение главного врача.
— За последние 14 дней с кем-то контактировали?
— Вы будете добираться до дома с помощью нашей машины.
— Какое сегодня число?
— Лихорадка есть у тебя?
— Вы в Коммунарку с температурой приезжали?
Девушка в полной защите опрыскивает стены, воздух вокруг себя и входит в облако.
— У вас последние КТ были в Коммунарке?
— Заключение есть.
— Заключение есть? Господи, четвертый раз подхожу уже. Надо же подготовиться. Вот, все вам прекрасно сделали доктора из Коммунарки.
— Полегче стало? Не разговаривайте.
— 10 дней Коммунарка. Меня выписали и отвезли в санаторий. Мне там плохо стало, я открыла окно, только так и дышала. В Алтуфьево санаторий, я не знаю какой. Сказали, COVID не подтвержден.
— Масочку вам надо надеть на носик, на носик. Вот так вот личико закроем…
— Да черт знает что!
— Давление 110, температура есть.
— Шейку можно вашу?
— Вот здесь ваша подпись, фамилия, инициалы.
Фельдшер в простой футболке и в респираторе забегает в отделение. Кричит:
— Мы стоим здесь просто так, что ли? Уважение надо иметь!
— Пойдемте!
Приемное отделение. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Парень с хипстерским рюкзаком, в желтом костюме растерянно озирается по сторонам.
— Давайте поговорим быстренько. Аллергия есть на лекарства?
— Нет.
— Сколько дней было, когда вы температурили?
— Громче говорите, я не слышу.
— А кашель сухой или влажный?
— Слабость постоянная?
— Чувство нехватки воздуха? Головокружение?
— Направо, доктор.
— Вы что гремите?
— Вначале муж заболел… У мужа COVID подтвержден.
— Азитромицин, калетру один день пила. Амоксиклав, метронидазол, флоксацин…
— Ноги на подставочки ставьте. Это просто коляска, не пугайтесь.
— Я сейчас буду показывать, как принимать скорую помощь, — гремит Марина Валерьевна. — Никто, видимо, не умеет. Потому что надо принимать последовательно, а не вот так вот. Сейчас бы не было потока! А вот эта мешанина мне не нравится.
Фельдшеры скорой помощи в фирменных футболках и в легких масках довольно смотрят от стойки регистратуры.
— Позвоните его жене.
— Пульсоксиметр никто не видел?
— Я сейчас выкину отсюда все ваши бумажки!
Терапевтическое отделение. 12.40
Ревматологи Алена Игоревна Загребнева (в желтом) и Зинаида Юрьевна Мутовина консультируют врачей. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Зинаида Юрьевна Мутовина, заведующая отделением ревматологии, сидит над компьютером в окружении десятка врачей. Перед защитными очками она держит обычные, пытается настроить фокус. У нее сильный минус и непереносимость линз. Алена Игоревна Загребнева — главный внештатный ревматолог Депздрава и врач больницы — в желтом тайвеке сидит рядом. Так получилось, что главные лекарства против коронавируса — ревматологические. Обе консультируют терапевтические отделения — врачей, которые в мирное время были хирургами, офтальмологами, гинекологами, кардиологами. Сейчас всем пришлось стать инфекционистами.
Раньше это было отделение для кардиологических больных с острым инфарктом миокарда. На подоконниках цветут орхидеи. На экранах крутятся черно-белые вихри КТ.
Для общего удобства КТ-специалисты договорились о «стадиях» COVID-19. От единицы — единичного очага пневмонии, до четверки — «легкие в фарш».
— Резко отрицательная динамика. Это то, что было, это то, что стало. С четырех часов вечера даем антибиотик, со вчера комбинацию поменяли, но вот...
— К. отпускаем сегодня домой. А., у которой пролежень, теперь небо и земля, офигительно, и Б. выскочила из комы.
Медбрат со шнурками из капюшона тайвека шепчет: «Провода — это чтоб повеситься, если что не так».
— На кислороде держит 99%. 17-го нормально, 18-го нормально, 19-го нормально. Вот так посмотришь, вообще ничего не увидишь. А эти штуки ковидные заполняют другие отделы.
— Соберись и борись? Давай еще кислород попробуем?
— Хочешь что-то мощнее?
— Ш. У него лейкоциты 2,8. Хуже стала сатурация. Это то, что у нас было. То, что у нас сегодня стало. Стало больше воспаления. Мы парацетамол расходуем ведрами.
— Мася, скажи уже — у нее температура какая?
— Не было температуры ниже 37.
— Если выше 39 лихорадит, со штормом не справляется. Если ниже, по данным исследований, сможет пережить лихорадку.
— М. — она сохраняет лихорадку?
— М. — мальчик или девочка?
— Это муж с женой, им 80 лет. Ей не давали калетру, потому что предсердие в анамнезе, но она продолжает лихорадить — до 38.
— К. Температура 38,5. У нее одышка. Наши КТ описали 2-ю степень. На калетре с плаквинилом. Заболела числа 11-го, выше 38 и 3 не было.
— Она плохо дышит сатурацию.
— Она крупная?
— Нормальная, худенькая.
— Субъективно она стабильна.
— Б. — избыточная масса тела, болеет до 37. Вчера поступила, стала задыхаться.
— Насчет лимфопении нарастающей… КТ пишет 2, но не очень у нее хорошее.
— Давайте понаблюдаем? Она субъективно не тяжела.
— Олумиант. У меня осталось полторы пачки.
— Ш. Работает — генеральный директор.
— Без кислорода сатурация 91. Калетра, сохраняет лихорадку, антибиотики.
— Моча?
— Не будем сейчас решать, завтра будет Сергей Сергеевич.
— Сколько больных при лечении плазмой?
— По нашему корпусу будет пять и очень много в ОРИТе.
— Эффект встань и иди — от плазмы. Вечером прокапал, утром выписал.
Ревматологи Алена Игоревна Загребнева (в желтом) и Зинаида Юрьевна Мутовина консультируют врачей. Бывшее отделение для кардиологических больных с острым инфарктом миокарда. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Девушка набирает на айфоне сообщение в медицинский чат.
Айфоны откликаются на руки в резиновых перчатках, это стало приятным открытием пандемии.
— Она хорошенькая? В медицинском смысле?
— Она вполне.
— Вроде легонькое КТ. Пока смотрим, ждем переломный момент.
— М. — анурия, 47 лет. Диагноз — гипертоническая болезнь.
— И. Елизавета, 36-я палата. Обсыпало ночью ее. Аллерголог считает, что это крапивница. Получила эфлейру. 72 часа не даем ничего. Сыпь, меня беспокоит сыпь. Сыпь с субботы, с утра.
— Зинаида Юрьевна, опишите.
— Большой люфт между эфлейрой и сыпью. Считаем, что крапивница. А так, все что угодно может быть.
— Если аллергологи считают, что крапивница, это крапивница. Они сейчас очень настороже в связи с ковидной сыпью. Они скорее в ковид запишут, чем скажут, что это их.
— Дексазон. Можно ли вылечить дексазоном?
— Я — офтальмолог. Я понятия не имею.
— COVID-2 плюс тяжелая сердечная недостаточность.
— Интерлейкин-1. Можно взять на интерлейкин-6. Там есть плазма?
— Ему годов 87, огромное сердце. Я бы его лечила пока стандартно.
— К. — его не хотят брать домой родственники. Рак мочевого пузыря, сахарный диабет. 61 год. Хронический лимфолейкоз. Он очень страшен. С 3 по 8 апреля COVID-1, а потом с 16 апреля – 38,5, и поднималась каждый день. Давайте подключать социальные службы.
— Т. Сергей — молодой больной, субфебрильная температура, а КТ-2.
— На барии 8 человек, никто из них не лихорадит.
— Есть больная с КТ-1. Низкая сатурация, с рецидивом лихорадки. Вес очень большой. Фракция сахарная. Растут тромбоциты, растут лейкоциты.
— С метипреда как уйти? Как уйти нам полностью с гормона? Давали 1000 метипреда, а потом 150.
— Какая погода! — девушка смотрит в окно.
— Как вы шли?
— Тысяча, тысяча, пятьсот, сто двадцать пять.
— Дальше 120, 90, 60, 0.
— Б. — 37,1, низкая сатурация, не надо лечить, надо набраться терпения.
— Ему вообще 73 года, С. А жена его ребенка родила в 60, представляете? Одышка, сатурация по кислороду. Он дышит одним легким, второго нет.
— Пациент поступил с 1-й степенью, вахтой работал, в Москве живет в общежитии. Куда его выписывать?
Зинаида Юрьевна говорит:
— Я не успеваю отдохнуть. В гостиницу переехала еще в конце февраля. Но до октября сил хватит, наверное. Я крепкая. Вопрос политический еще. Нефть ничего не стоит. Значит, будет вопрос экономического характера. А так, чем строже карантин, тем ближе мы будем к выходу. Ухань пережил 71 день, мы готовы 71 день поработать. Больше готовы.
Зинаиде Юрьевне 31 год. Ее младшему сыну — 1,5 года. Она не видела его два месяца. Она говорит: «Когда я его увижу, мы полюбим друг друга заново».
ОРИТ-7. Центр ЭКМО. 13.10
Руководитель Центра ЭКМО Михаил Валерьевич Кецкало тестирует ирландскую подушку. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Кецкало Михаил Валерьевич — бывший военврач, и это чувствуется сразу. Он прошел вторую чеченскую, затем служил в госпитале Вишневского. Вышел в чине подполковника.
В 52-й он возглавил центр ЭКМО. Отделение делал «сам, под себя». Он гордо показывает калошницы из ИКЕИ, которые он приспособил под расходные материалы, и мусорки из ИКЕИ, «которые лучшие».
Он открыл это отделение в апреле 2018 года.
Сейчас он забирает самых тяжелых пациентов по всей Москве.
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация — это последняя соломинка, крайняя надежда. Если легкие не работают даже на ИВЛ, остается вывести кровь наружу — и насытить ее кислородом принудительно, без участия легких и сердца.
Он рассказывает, что раньше ЭКМО применялось только в трансплантологии, но прямо сейчас применяется для острой дыхательной недостаточности. Кецкало составил техкарту, по которой ЭКМО оплачивается по ОМС. Это очень сложный, очень дорогой метод, но он позволяет спасти 50% тех, кто не может дышать даже на ИВЛ.
Он говорит про работу в условиях пандемии:
— Условия такие экстремальные, но достаточно комфортные у нас, в отличие от других учреждений. Мы имеем дело все-таки не с особо опасной инфекцией. Это не чума, это не лихорадка Западного Нила. Все-таки это патогенность № 2.
Я с самого начала не ношу защитные очки, надевал я их два или три раза на инвазивные манипуляции. То есть на интубацию трахеи и на ассистенцию. Для того чтобы действительно предупредить попадание аэрозоля, еще есть шлемы специальные — экраны обычные, то, чем мы работаем с болгаркой на даче. Но я всегда ношу свои обычные очки. Чтобы самому рефлекторно не захотелось чесать глаза.
В нашем деле главное при пандемии — это правильно организовать рабочее пространство. Правильно организовать зоны отдыха. Зоны там, где ты можешь снять маску и выдохнуть. Это очень важно. Потому что когда мне звонят из других стационаров, где люди сидят по 12 часов безвылазно в грязных зонах, в респираторах и в очках 12 часов. Это невозможно. Без выхода в туалет, без питья и без еды. Это издевательство.
У нас очень много больных моложе 50, и часть больных моложе 40. Но опять же, это ввиду того, что мы специализированное отделение. А старикам ЭКМО, к сожалению, не показано.
Сейчас мы проводим клинические испытания нового препарата для лечения именно коронавирусной инфекции. Он называется кевзара. И мы стали таким центром, где этот препарат исследуется, проходит клинические испытания. Официально, законно, все полностью сертифицировано, одобрено и, естественно, с согласия пациентов все это делается. Уже первые итоги применения, использования препарата показали его, во-первых, эффективность, а во-вторых, минимум побочных эффектов, в отличие от другого препарата, тоцилизумаба.
Как отличаются эти пневмонии при ковидах от тех же гриппозных? Тут мягкие легкие, которые достаточно пластичные и хорошо раздуваются, но при этом в них не происходит газообмен. То есть не происходит переноса кислорода из воздушной среды в среду крови. В отличие от пневмоний при гриппе — там легкие действительно очень жесткие, это толстостенный воздушный шарик, который тяжело раздуть.
Реаниматолог Денис Петрович Павлов смотрит на пациентку. ОРИТ-7. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Необходимо всегда пытаться не садить человека на аппарат ИВЛ. Севший на ИВЛ садится на 2‒3 недели, проходит через трахеостому, через все другие возможные осложнения, включая внутрибольничные инфекции. К сожалению, здоровья это ему не прибавляет. Поэтому отсрачивать, извините за это слово, отсрачивать и отсрачивать. Но опять же, знать себе меру. Если мы видим избыточную работу дыхания, мы видим изменение цвета кожных покровов, что он просто становится синим и фиолетовым, нарушение ментального — тогда, конечно, ИВЛ, без сомнения. Ну вот мои коллеги из Первой городской больницы — они тоже сейчас стали работать по ковиду — описывают точно такие же случаи, которые видел я. Человек разговаривает с вами, у него легкая одышка. Он дышит, но у него вдох 20‒22 раза в минуту. У него сатурация 80. Ему сделали этот волшебный препарат, тоцилизумаб, посмотрели эффект, через 12 часов человек начинает восстанавливаться. Да, его кладут в положение на живот, в прон-позицию. И они не посадили его на аппарат ИВЛ, и он стал чувствовать себя неплохо и начал выздоравливать. Вот в чем парадокс. А те, которые попадают на аппараты ИВЛ, они ведут себя безобразно. То есть совершенно не так, как хотелось бы. Они не реагируют ни на что, на все наши маневры, кроме одного — прон-позиция.
Если человек долго лежит на животе, на лице образуется пролежень.
Михаил Валерьевич показывает ирландские подушки для подбородка и лба, которые сделали мейкеры — люди с 3D-аппаратами.
Он говорит, что для смягчения подушек придумали подкладывать силиконовые прокладки для бюстгальтера.
Михаил Валерьевич ложится лицом на подушки, описывает свои ощущения и отправляет видеоотчеты в телеграм-канал. Сейчас к мейкерам подключился Реутовский завод средств протезирования и сделали «вполне рабочий вариант». «У нас лучшие люди в стране. Теперь я точно знаю».
ОРИТ-7. 14.00
Здесь самые тяжелые пациенты, не только в больнице — по всей Москве.
Сейчас их 13. Одиннадцать из них на аппаратах ИВЛ, пять — на искусственной почке.
Кроме пациента Лехи, заболевшего перед самой пандемией свиным гриппом в Танзании, все из них — COVID+.
Им от 26 до 70-ти.
Реанимация разделена на несколько залов. Солнечные лучи из единственного незавешенного окна пробивают коридор насквозь. За шторой спрятаны иконы двух Матрон и Святого Пантелеймона.
Голые люди, прикрытые простынями, лежат на койках. Тела пятнами залиты фиолетовым антисептиком — подсушиваются неизбежные ранки и пролежни. Кровавые тряпочки у губ – от гепарина кровь не сворачивается, из носа течет. Их ребра механически поднимаются усилиями ИВЛ. Почему-то взгляд все время возвращается к татуировке на руке молодой женщины, оплетенной трубками. На предплечье — сова.
Денис Петрович Павлов, на груди синим написано — Dr. Pavlov, вместе с коллегами собирает аппарат ЭКМО.
Реаниматолог Денис Петрович Павлов и медсестры готовят пациента к переводу в другую реанимацию. ОРИТ-7. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Я видела его без СИЗа и знаю, что у него широкое лицо и кудрявые спутанные волосы. Он очень красив — как красивы все они здесь. В их лицах нет лишнего.
Сейчас он исполняет обязанности завотделения — она на больничном, тоже подозрение на COVID. И.о., его дразнят — Иа, он смеется.
— Они меня все ненавидят!
Девушки фыркают.
У него два пациента, самые тяжелые — женщина с судорогами и Малыш. Малыш — гигантский парень-грузин, длинные ресницы неподвижно лежат на щеках. Его легкие заполнены гноем, он находится в состоянии токсического шока. Грудь мелко дрожит — это бьется сердце. Утром пульс был 150 ударов в минуту, сейчас удалось сбить до 140. Оксигенация не поднимается выше 88, а надо 94. «Надо 94, хотелось бы», — бормочет Павлов. Малыш тоже на ИВЛ. Рядом вращает турбинами искусственная почка. К его кровотоку подсоединен волшебный аппарат ЭКМО. Приходят люди в желтых защитных костюмах, привозят еще машину — проводить плазмообмен, устранять последствия цитокинового шторма. Первая слитая плазма была цвета кофе с молоком. Сейчас льется желтая, «так себе, но все поестественней». Из-под одеяла торчит желтая нога.
Денис отрывается от телефона.
— Звонок сверху, встречаем. Целого профессора везут. Команда, нам все равно, кто приедет?
— Да!
— А вдруг он какой-нибудь гад? Вдруг он у меня преподавал? Я буду хуже лечить! Я предупреждал!
Девушки смеются.
— Они меня ненавидят по политическим причинам. Потому что я смотрю Соловьева!
Им всем до 40, только Денису — 41. Главврач Марьяна Лысенко — сама реаниматолог — объясняет, что профессиональное нахождение между жизнью и смертью лучше всего переносят молодые. Павлов подтверждает — «уходят либо в руководители, либо помирают от рака». «У нас — выгорание! Мы — выгораем!» — декларирует Денис.
Он настаивает, что он самый старый здесь, но оказывается, что Ирина Валерьевна Колесникова старше его на два месяца, и Денис извиняется и обещает звать ее по имени-отчеству. Маленькая доктор Саша Черкасова объявляет, что ей пока 29 лет, и до выгорания у нее целая вечность. Ирина Валерьевна подключает последний провод.
Аппарат ЭКМО собран. Это предпоследний аппарат в отделении, чей-то предпоследний сияющий 50-процентный шанс.
Реаниматологи собирают аппарат ЭКМО. ОРИТ-7. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
ОРИТ-7. 14.20
Лене Петровой 44 года. У нее непроходящий синяк в углу рта от кислородной трубки и пластырь на шее. Под пластырем прячется разрез от трахеостомы.
Лена сидит на кровати и не глядя складывает одноразовые прозрачные фартуки. Рядом аккуратная стопка. Получается очень быстро.
Лена — медсестра 7-го ОРИТа. И пациентка 7-го ОРИТа. Ровно месяц она не покидала своей больницы.
В ОРИТ-7 коронавирусом заболело 8 медиков. Лена — самая тяжелая. «Прошла все круги ада, кроме ЭКМО, — говорит Михаил Валерьевич. — Но и об ЭКМО стоял вопрос».
Нулевой пациент приехал 17 марта. О том, что у него COVID-19, узнали не сразу.
— Половину, наверное, и не помню, что было, — говорит Лена. — Это, думаю, и хорошо.
Она из Подмосковья, из Серпухова. Стала медсестрой в 90-е — «потому что лучше зарплата раз в три месяца, чем вообще без зарплаты». Работала и палатной медсестрой, и перевязочной. Но осталась в реанимации. «Реанимационные медсестры — они особые, — говорит Лена. — Все — на нас, весь пациент целиком».
— Приехала на работу, и на работе после обеда резко поднялась температура. Резко, сразу. Сразу очень большая. Сделали КТ, и оказалось, что там пневмония.
Можно сказать, в самом удачном месте я заболела.
Была дыхательная недостаточность, и как бы, так сказать, немножко где-то сознание отключается. Ты как рыба хватаешь воздух маленькими глотками, и все. И толком не можешь насытить свой организм.
28 марта меня перевели из терапевтического отделения сюда. Так в истории написано. А уже 10-го числа меня разбудили. Ольга Валерьевна, старшая медсестра. Начали будить потихоньку. Отключать какие-то эти медикаментозные препараты. Я начала просыпаться. Это не в один день — раз, открыл глаза, и тебе все хорошо прямо. Потихоньку стала собой. И стояла трахеостома, которая тоже, соответственно, раздражает, мешает. Но потом вот убрали ее. Осталась только повязка.
— Я боялась глаза открывать. Что проснусь — а у меня трубка в бедре, ЭКМО, — говорит Лена и быстро плачет.
Тут же утирает слезы.
— Немножко слабость в ногах. Но дома буду ходить. Походка моя восстановится. Я уехала из дома на работу, и вот до сих пор я с работы еду.
Ее дочери 21. Сыну 14. Ее муж затерроризировал все отделение звонками. Он железнодорожник, но сейчас работает в Приокско-Террасном заповеднике. Ухаживает за зубрами.
— Как говорится, не знала, где упадешь. И поработали, и поболели. Все успели сделать. Теперь как выпишут — 14 дней больничного. Надо восстановиться быстренько.
— А потом вы собираетесь возвращаться?
— Ну конечно! Конечно!
Лена волнуется по поводу цифровых пропусков — «как я доберусь-то досюда?».
Приемное отделение. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
ОРИТ-7. 15.10
У женщины пляшет лицо. Судороги. Аппарат ИВЛ пищит — судороги сокращают легкие, вдохи получаются неровными.
— Давай прибавлять, — говорит Денис. — Давай еще 10 кубов. ИВЛ не работает.
— Жалко, — говорит медсестра Света, набирая шприц.
— Жалко у пчелки в попке, — отвечает Денис.
Наклоняется над кроватью.
— Ну давай уже, чудо-препарат, работай!
Судороги продолжаются.
— Что-то ей не понравилась наша работа, — говорит Денис. — Что-то не так.
Женщина утихает. Темные волосы ложатся на подушку. Равнодушно смотрит в потолок. Ее глаза широко открыты.
Денис продолжает смотреть на женщину.
Через двадцать минут судороги начинаются снова.
ОРИТ-7. 16.15
— Подушку вообще убирайте оттуда, сейчас будем работать! — говорит Михаил Валерьевич Кецкало.
Мужчина в углу третьего зала перестал откликаться на усилия ИВЛ. Ставят еще один аппарат ЭКМО, предпоследний. В мирное время это выполняется в условиях операционной, но сейчас далеко до мира.
— Аккуратненько работаем.
Мужчина без сознания, седирован и обезболен. Шею густо мажут йодом, сбривают волосы в паху.
Люди, оказывается, машины. Их можно подключить к внешней системе, которая накормит тело кислородом и даст время — и пациенту, и врачу. ЭКМО не лечит — оно дает время найти лечение. Что дороже времени?
— Ингаляцию сюда, в сторону. Приготовьте 5 тысяч на 50! Оксан, скальпель есть у тебя или нет? — Михаил Валерьевич разворачивает монитор с показателями к себе и каждую минуту вскидывает глаза.
Подключение пациента к аппарату ЭКМО. Оперируют Михаил Валерьевич Кецкало, реаниматолог Оксана Олеговна Москаленко и ординатор Андрей Андреев. ОРИТ-7. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Медсестры тенями мечутся к кушетке.
— Платочек, салфетки, скальпель, нитки, четыре клеенки больших, простыни, прекрасно, спасибо.
Все тело закрывается, кроме двух участков на шее и бедре. Оксана встает в изголовье, Андрей стоит в ногах, рядом с Михаилом Валерьевичем. Ему 23 года, это — его первое ЭКМО.
В яремную и бедренную вены надо ввести струны — длинные металлические нити. Они дойдут почти до сердца и остановятся в 10 сантиметрах друг от друга.
— Оксаночка, она острая, двумя пальцами. Андрюш, постараемся. Ерзающими движениями. Туда-сюда, туда-сюда, понял? Вот так. Теперь — ты.
Затем на струну нанизываются трубки-расширители. Один за другим. Есть много секретов — например, оттянуть трубку, чтобы чуть-чуть надрезать кожу скальпелем и облегчить ей проход.
— В момент надреза вытаскиваешь. Давай, пробуй.
— Нет, — говорит Андрей.
— Нет, да? Давай, я сам.
Медсестры следят безотрывно. Каждое слово произносится очень быстро, как будто кто-то невидимый стоит над ними с секундомером. Но так и есть.
— Грязь есть?
— Пока нет.
— Еще пеленку?
— Добро.
Внутри последнего расширителя прячется канюля — та самая трубка, по которой кровь пойдет в аппарат, по которой кровь вернется к сердцу.
— Попробуйте усилия, которые должны преодолеть. Только без дури, да? Вот. Теперь терпи, ничего не делай. Не сгибай канюли, зачем их сгибаешь?
— Ввожу, Михаил Валерьевич, гепарин? — выдыхает медсестра Елена.
— Я сказал — ввести, что переспрашиваешь?
Канюли надо закрепить на аппарате и пережать зажимами. Зашить кожу вокруг.
— Лен, зайди ко мне в кабинет. Между коньячными бокалами и бокалами для виски стоит коробка пролена. Принеси сюда одну.
Елены долго нет. «Запуталась в бокалах?»
— Ниточек осталось две там в коробочке.
— Кому-то еще повезет.
Теперь — главное.
— Запускаем аппарат. Литр в минуту! — говорит Михаил Валерьевич. — Литр! Литр! Если мы разгоняемся не туда, куда положено, гидродинамический удар в правое предсердие и моментальная смерть.
Тишина.
— 1,5 литра в минуту, — выдыхает Кецкало. — Давай.
— Ухо отваливается, намордник на ухо наделся, давит, — жалуется медсестра шепотом.
Михаил Валерьевич смотрит на канюли, по которым со скоростью уже 5 литров в минуту течет кровь. Нижняя канюля — темная, верхняя — алая, яркая. «Пачка Мальборо» — здесь так называют эту разницу цветов, важную, правильную разницу.
Сатурация поднимается с 70 до 97, 98.
Реаниматологи смотрят на цифры, молча расходятся.
— Женя, если крови не будет, перевязывать сегодня не надо и завтра тоже.
Женя Гавриш кивает. Он сейчас ординатор первого года, пришел из Склифа. Он 11 лет медбрат, но тоже станет реаниматологом.
Зал гемодиализа для COVID-положительных пациентов. Отделение нефрологии. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
ОРИТ-7. 17.30
— Они у нас все большие. Избыточная масса. Не все толстые. Некоторые как бы рыхлые. Самые тяжелые пациенты — буквально, самые тяжелые.
Андрей Андреев отдыхает после своего первого ЭКМО — заполняет документы на компьютере Кецкало. Он пока ординатор. Сертификацию перенесли из-за пандемии, и он шутит, что станет ординатором третьего года.
— ЭКМО видел много раз, руками сам не делал, со стороны выглядит суперски… Сейчас не до того, чтобы лекции читать пространные. 10 раз смотришь, 10 раз делаешь с кем-то, на 21-й можешь сам.
— Я переболел COVID, с большой радостью могу говорить. Удача — заболеть в ранний период эпидемии. Пришел с дежурства, мышцы болят, что-то устал, что-то нехорошо.
Мазки, скорая, поликлиника, больничный, две недели дома. Плаквинил и калетра первые несколько дней. Чем моложе, тем легче.
Была возможность читать, помогать, сидя дома. Бесконечная работа с данными, читал ежедневно в отчетах докторов. В голове что-то выстраивалось.
Почти у всех пациентов, которые переносили тяжело, — сахарный диабет, гипертоническая болезнь, значит, повышенная масса тела. Будет мода на здоровый образ жизни.
Сейчас младший брат переболевает. Он на скорой работает. И родители на скорой. Папа все надеется, скорее бы, скорее.
Мечтать о таком, конечно, нельзя. Но когда уже работаешь, можно смотреть на то, что происходит, уже более широко.
Где бы я сейчас мог оказаться, как не в красной зоне? Красная зона — правильное место, чтобы реализовать себя.
Отделение нефрологии. 18.00
Развозят ужин — котлеты и капусту. Ординаторы шепчутся — в каком-то холодильнике спрятано мороженое, но в каком? Ординатор Паша таскает лампу с гамма-излучением по кабинетам и веселится на предупреждающую сирену.
Этажом ниже работают диализные залы. Отдельные — для больных, для контактных, для выздоровевших.
Еще ниже — реанимация.
Надия Фяатовна Фролова, зам главного врача по нефрологической помощи, говорит:
— Наш корпус состоит из единственного отделения нефрологии. Наш центр — городской нефрологический центр, в котором наблюдается огромное количество больных, порядка 3,5 тысяч после трансплантации почки, 4,5 тысячи на программном диализе — люди, у которых не работают почки. И все пациенты являются чрезвычайно иммунно-компрометированными. И течение любой инфекции у них тяжелее, чем у обычных людей. Это требует от нас подбора и коррекции терапии с учетом почечной функции. Мы всех перевели на горячие линии. Но здесь уже порядка 130‒140 больных с почечной патологией.
Заместитель главврача по нефрологической помощи Надия Фяатовна Фролова говорит с пациентами. Отделение нефрологии. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Мы в постоянном режиме читаем все новые статьи, для себя комбинируем что-то. Хоть какая-то лишняя фраза, для нас новая, мы ее запоминаем и трансформируем по отношению к нашим больным. Нет функции почек — любой препарат либо накапливается в большей концентрации, потому что не выводится почками, либо, наоборот, обладает токсическим действием на плохо работающие почки. Это требует от нас детального понимания лечебного процесса. Самая уязвимая категория больных — это больные, получающие лечение программным диализом. Эти больные вынуждены ездить три раза в неделю на свои сеансы диализа. Они не могут быть постоянно изолированы. Это жизнеспасающая процедура. И, естественно, они, к сожалению, контактируют.
Нельзя не сказать, что многие из них болеют уже более 10 дней, имеют субфебрильную температуру и не принимают профилактическую терапию плаквенилом и поступают к нам уже в тяжелых формах, с тяжелыми поражениями легких. Об этом надо говорить. Если бы люди в амбулаторном режиме сразу получили терапию, которая была нужна, это плаквенил и эритромицин, то, может быть, вы не дошли бы до той стадии, которая требует госпитализации в стационар.
Сейчас у нас в корпусе 147 пациентов. Еще 20 пациентов в реанимации. Наша реанимация, структура уникальная, единственная в Москве. Это реанимация для нефрологических больных. Мы оснащены всеми возможными аппаратами «искусственной почки» для хронического диализа, для острого диализа, для всех видов плазмообмена, это и плазма, и высокопоточная плазма, и каскадный плазмаферез. Мы можем проводить любую процедуру. Там тяжелейшая категория больных. О них пока не будем говорить. Потери есть, естественно, потому что эти пациенты наиболее подвержены этой болезни. И течение болезни в самой тяжелой форме, они все имеют тяжелую гипертонию, почти все имеют сахарный диабет, который декомпенсируется на фоне этой болезни.
Калетра противопоказана нашим больным с трансплантацией почки, потому что она вступает в конфликт с основным иммуносупрессантом. Нашим больным подходит препарат, который сейчас стал невероятно ценным, можно сказать, его нет уже в Москве. Это препарат тоцилизумаб. Для наших больных это единственный препарат, который мог бы остановить столь тяжело текущую COVID-пневмонию.
Этот препарат... я за этот препарат могла бы продать свою квартиру. Я бы много чего за него отдала. Марьяна Анатольевна нам все выделила, все, что возможно.
Я работаю в этой больнице 23 года. Более 10 лет я заведовала отделением нефрологии, а в течение последнего года исполняю обязанности заместителя главного врача по нефрологической помощи. Я кандидат медицинских наук. Возраст мой вам не нужен, наверное? Мне 46 лет. Эта эпидемия заставила нашу душу состариться. Я себя совсем не чувствую на свой возраст, потому что это тяжело, очень тяжело.
Руководитель Центра ЭКМО Михаил Валерьевич Кецкало. ОРИТ-7. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
ОРИТ-7. 19.30
— На меня посмотри. Посмотри, пожалуйста, на меня. Посмотри на меня.
Женщина смотрит в потолок. Судорог нет, но в сознание не приходит. У нее смешное звонкое имя, и Денис зовет ее по имени снова и снова.
— Вместо того чтобы включиться, выключилась, зараза, — говорит Денис. — Что же такое! Что мы делаем не так?
Одними губами он просчитывает варианты. Антибиотик, который можно поменять. Но надо сначала понять, работает ли этот.
— Когда ты маленький, думаешь, что их лечат вот эти большие машины. А потом понимаешь, что лечат препараты, но только правильные. Правильные! 5‒6 дней на ИВЛ. И суперинфекция, которая выживает в адских условиях нашей бактериальной терапии, попадает в легкие. COVID открывает ей дорогу. 2‒3‒4 бактерии живут колониями, антибиотики не всегда успевают. Вот такая говножизнь. Очень любим наших больных. Очень любим наших больных. Не можем вылечить в некоторых случаях.
— Мы ничего не можем, мы тупые! — говорит Денис громко. — А люди болеют, люди умирают!
Вечер. Медсестры моют пациентов. Пациенты большие, на помощь зовут врачей. Переворачивают тяжелые тела, перестилают простыни. Все делается в молчании.
Реаниматолог Денис Петрович Павлов и медсестры переворачивают пациентку в прон-позицию. ОРИТ-7. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Короткостриженная женщина смотрит в потолок. Она главврач московской поликлиники, теперь — пациентка ОРИТ-7. Она в полном сознании. Но не говорит. Шевелит губами.
— Сейчас мы тебя повернем, помоем сзади, и все будет нормально, — говорит Даша. — Попить? Попить, мой хороший? Выключить потом свет?
Поит из шприца, как птичку.
— Тебя Женя понимает, сейчас я его позову.
Женя — медбрат из Склифа, будущий реаниматолог — тихо подходит к ней.
Она шевелит губами.
— Там нет пролежня. Там царапина. Веришь мне?
Она кивает.
Она берет его за руку.
— Сейчас накроем, — говорит Даша. — Болит? Сейчас накроем. Голову поднять? Постукаться ты не хочешь? Кровать включить? Спинку чтоб помассировать?
— Мам, я на работе, — говорит Женя в трубку. — Мама, все хорошо.
Курилка у пятого корпуса. 20.30
— Есть остров вечной весны. Мадейра. Португалия. Там холодно, кстати. Представляешь?
— Si.
— Всю Европу с Сашей объездили, а в Испании не были. В Италии не были.
— Теперь только если медицинский туризм.
— Я когда бухаю, тоже спина болит.
— Ром и кубинскую сигару. Уйдем в настоящий свинячий запой.
— Если мы выживем.
— Конца и края не видно.
— Смотрю на фото зарубежной поддержки медикам, будет ли такое?
— Тебя поддержать?
— Печенье для ваших.
— Не жрут ничего, боятся.
— Дианка заболела.
— Женя болеет? Вроде нет.
— Ты плаквинил пьешь по схеме?
— Ты что, печень отвалится! Какая схема, спасибо.
— У нас лучшая работа на земле?
— Думаю, да.
ОРИТ-3. Привезли нового пациента. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
ОРИТ-7. 21.15
— Реанимация! Да. Состояние тяжелое. Да, все еще.
В ординаторской «Наше радио» поет песенку про дальнобойщика и далекую землю. Икона в углу рядом с советским плакатом «Устал? Уступи место настоящим бойцам». Мониторы завешаны тряпками — чтоб не пробила альфа-пушка, не выжгла матрицу. Теперь состояние всех больных выводится на компьютер. Показатели не подписаны. Своих больных врачи легко узнают по пульсу.
Денис держит трубку у уха. Дергает ногой.
— Нас смущает отсутствие сознания. Как мы видели проблемы, я говорил вам два месяца назад. Без почек мы можем жить, вот мозг себя ведет очень плохо. Послушайте. Послушайте. Мы же на легкие тоже не рассчитывали.
Легких не было, а теперь есть. Просыпается, бах — мы все счастливы. Послушайте. Она же практически была мертва.
ОРИТ-7. 0.10
Ночь. Время заполнить дневники наблюдения за больными.
— Начинаем хоронить Малыша? Пишем — землистые?
— Пиши — мраморные.
Денис пишет «мраморные». Стирает.
— Бледные кожные покровы, — читает вслух.
— Он все равно умрет, — говорит Саша.
— А может, выживет, — говорит Денис. — Мы в Боткинской вытягивали таких после длительных токсических шоков.
Ира качает головой.
— Рефрактерная стадия септического шока. Это наш пятый такой.
— Что случилось с остальными?
— Умерли.
— Плазмообмен или плазмаобмен?
— Плазмообмен, но плазмаферез.
— Вообще не факт, — говорит Денис.
— Что не факт?
— Ничего не факт. Ты сама-то что своему пишешь? Что зрачок среагировал без седации? Ты ему зрачок лечишь?
— Я смотрю мозг, выведенный на периферию.
— Вот приходит Ира, говорит, что мертвая голова. А теперь зрачок.
— Что твоя судорожная?
— На антиконвульсантах. Дозировка огромная, мозг отдыхает. Часто дышит, хорошо. Так мне гораздо больше нравится. Не люблю признавать бессилие.
ОРИТ-3. Пациента подключают к ИВЛ. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
ОРИТ-7. 1.30
— Малыш хочет умереть.
Денис стоит над Малышом. Пульс 140. Сатурация замерла на 90 и не хочет подниматься выше.
— Царенко подходил, был. Царенко — главный наш реаниматолог. Упираться до победного. Затяжной септический шок не лечится. Он тут неделю, к нам вторые сутки перевели, потому что такой тяжелый. Мы перестроили дыхательную аппаратуру, антибиотики. Он находится в стадии тяжелейшего септического шока. Позавчера он трактовался как перспективный, даже вчера в обед. Ковидная пневмония. На которую пришла внутрибольничная инфекция. Все виды заместительной терапии, сердцебиение, почка, оксигенация, плазмаферез. Антибиотики.
Вот. Гениальных идей больше нет.
Грудная клетка Малыша дрожит в бешеном напряжении.
— Царенко я жопу готов лизать, — серьезно говорит Денис. — Но гениальных идей больше нет.
Реаниматолог Денис Петрович Павлов стоит над Малышом. ОРИТ-7. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
ОРИТ-2. 2.00
Света Лучкова быстро осматривает «своих», на легких ногах добегает до поста и усаживается подписывать пустые емкости для крови. Параллельно рисует температурные кривые. Ставит галочки в бесконечных списках. Она слышит каждый писк ИВЛ и ЭКМО. Она увидела, что у женщины с судорогами дернулась рука, и метнулась проверить, но нет, та просто спит, никакой тревоги.
Света проработала 9 лет в Склифе, а теперь ушла сюда — «здесь зарплата больше, немножко другой профиль и более динамично».
— Ты сразу видишь результаты своих действий.
Я не знаю, как меня занесло в медсестры. Я училась на фармацевта и потом поняла, что не хочу быть продавцом в аптеке. Мне 33 года. Нет, я не буду врачом. Это мальчикам обязательно надо стать врачом, там другое.
А в первое дежурство в реанимации едешь в электричке и чувство выполненного долга, что ли. Такое. И нет, нам не страшно, все знали, на что шли. Правило асептики и антисептики никто не отменял. Хотя наших медсестер болеет 9 человек, и в основном это COVID.
Света говорит: «Напишете кое-что для меня? Пишите».
— Хочется по голове надавать людям! Все думают, что хиханьки-хаханьки все. «У меня же из знакомых никто не болеет» — и вот результат, — обводит рукой реанимационный зал.
За ней тенью ходит Алена — студентка пятого курса, две недели как «призванная» Минздравом. «И первый мед призывали, и второй, и РУДН». Признается:
— Страшновато. Но думала, что будет страшнее.
ОРИТ-7. 2.30
— Солнце зашло. Демоны портят пациентов. Портят сон врачей.
— Разве может быть такая пульсовая волна при пульсоксиметре 76? — Алиса вбегает в ординаторскую. Денис уходит, возвращается.
— Шприц кончается, норадреналин.
Все смеются. Но через час Денис быстро выходит.
Бабушка и Малыш начали ухудшаться одновременно. У нее нарушается ритм сердца. У него падает давление.
Денис прикрепляет ей датчик под грудь.
— Я не люблю людей бить током. Погоди. Алиса, восстанавливаем сердце.
Они быстро произносят цифры, одновременно встают у аппаратов. Вокруг тяжелая ночь.
— И так каждый день, то олень позвонит, то тюлень, — бормочет Денис. — А-а-а-а, что не так-то! Вот такая канитель, то олень позвонит, то тюлень.
Начинает напевать. Давление Малыша 62 на 39, но оно ползет вверх.
— Алиса, помочь?
— Нет, я сама! Смотри, я сама!
— Осторожнее, побудь, последи. Сердце — предатель такой. Очень губителен для организма.
Условно чистая зона. Столовая. 3.00
Чайник, гремит кофейный аппарат. В коробках — еда от депздрава. Сегодня овощной суп, макароны с сырным соусом и морс. Столовую простреливают альфа-пушкой, уничтожающей все живое, включая коронавирус.
В холодильнике хранятся косметические патчи — их кладут на пролежни от очков. Еще в холодильнике спрятан пантенол — мазать сохнущее лицо и красные от антисептиков руки.
— Как вы пережили самоизоляцию-то? — спрашивают Дениса.
— Мы расходились по углам! — говорит Даша.
Денис и Даша живут вместе. Даша медсестра, учится на врача. «Он их выучивает на врача и бросает», — говорит Саша. «Потому что врачи скучные», — говорит Денис.
Они три года вместе. На работе об этом не знали.
— 22 марта определили у меня COVID. Ну спрашивают: «Кто ваш контакт?» Я говорю: «Вот мой контакт сидит». Они такие «в смысле?». Я говорю: сестринский пост!
За окном строят гигантскую теплицу — быстровозводимый корпус для выздоравливающих на 200 коек. Врачи шутят: строят для нас, все там будем.
— В холодильнике — одно масло и сметана.
— Не выбрасывай, я курицам скормлю!
Из соседнего ОРИТ-3 приходит гонец, встает в дверях.
— Я к вам с кандидатом. На ЭКМО. Доктор, ЛОР из реабилитационного центра. 37 лет. 120 килограммов весит. COVID-4, легкие все — фарш. Сатурация 80, стабильный. Пока стабильный.
ОРИТ-3. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
ОРИТ-7. 3.20
Аппарат ЭКМО называют Ксенюс, но тут их зовут Ксюшами. Ксюш было 7. Шесть с пациентами, но где седьмая?
— Как можно потерять ЭКМО? Он же 9 миллионов стоит! Это же как дешевый «Бентли»!
— Не такой уж и дешевый!
— Ты что в «Бентли» понимаешь?
Обыскав отделение, находят в перевозном ящике. С ним с утра Кецкало ездил на консультацию к коллегам в Лапино. Это самый последний аппарат.
Реаниматологи переглядываются.
— Написать Кецкало? Царенко?
— Давай уж сразу Марьяне.
— Она же спит когда-то, она тут с 7 утра.
— Ну пошли ей смайлик. Жопу.
— Нет такого смайлика. Есть какашка. Но она веселая.
— Веселая какашка не подходит к ситуации. Нужна грустная, как мы.
— Так, — говорит Денис. — Нечего. Мы тут за старших. Давайте сами пойдем и сами решим.
Садятся собирать аппарат.
ОРИТ-3. 4.00
Помощник завотделением Рустам выглядит как пират: вместо шапочки под тайвек — черная повязка на лоб, красные генеральские звезды маркером на плечах.
— Сначала он ничего был, сатурация 90. Мы решили улучшить, положили на живот. А в проне — хуже, хуже, хуже. Мы его обратно.
— Давно?
— В больнице живет пятые сутки.
— Плохо, — говорит Денис. — Флора. Через два дня будет критическое состояние, будем ставить ЭКМО.
— И не успеем, — говорит Ирина.
— Давайте уж сейчас.
Медсестры обрабатывают друг друга дезинфектором. ОРИТ-7. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
ОРИТ-3 полон голосами и сигналами аппаратов. Привозят тучную женщину, ее раздевают на каталке.
Закатывают в отсек с пожилым мужчиной. Он в сознании. Он смотрит на голую женщину, в глазах — только тяжелый тихий страх.
Сашу облачают в зеленую хирургическую пижаму. ЛОРа закладывают стираными зелеными тряпками. Рядом встает Ирина и парень из ОРИТ-3. Они вводят струны.
Рядом, за стеной кричат: «Вода!»
У ЛОРа оказывается сильное обезвоживание. Бедренная вена сузилась с трех до одного сантиметра. Литрами льют физраствор.
— Одноразовые полотенца!
— У нас нет одноразовых!
— Бумажные!
Сашин мобильный играет мелодию из Чипа и Дейла. «Слишком часто беда стучится в двери, но нетрудно в спасателей поверить».
Трубка внутри трубки, надрез скальпелем.
— Я не могу пройти дальше! — говорит Саша.
Она вытаскивает струну. Струна изломана углами.
Достают еще одну.
— Нежно, нежно проходим, — говорит Ира.
— Я куда-то иду! Я иду!
Мужчина напротив заходится кашлем. Кашель, похожий на жужжание, безрезультатный. Женщина то ли спит, то ли потеряла сознание.
— Трах-тибидох-тибидох, — говорит Рустам.
Саша едва стоит от усталости, вытаскивает струну, промывает кровь.
— Вода, вода, молю, — несется из-за стены.
— А где медсестра? — спрашивает Саша.
— Ай, больно, больно, вода, вода!
— Норадреналин 32 на 50, — говорит Ира.
На УЗИ смотрят, есть ли пневмоторакс. Пневматоракса нет. Вена стоит в левом предсердии — там, где нужно.
За окном горит рассвет. В мешанине из листьев настоящее золотое зарево. Оно мягко заливает койки, и врачей, и кровь на полу, и каждый провод, и тело, внутри которого врач, и Сашу.
Иголка выскакивает из пальцев. Саша шьет вокруг канюли. Крепко стягивает кожу.
— Зоя, еще шовный.
И Зоя дает шовный.
Ординатор Андрей Андреев готовится к операции. ОРИТ-7. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
ОРИТ-7. 6.20
— Я только в конце заметила, что он просто седирован. Он не был обезболен, — говорит Саша в родном ОРИТ. Ее трясет.
— Это их косяк, — говорит Ира. — Но мы его не спасли. Сатурация та же.
— Это пока, — говорит Денис.
— Надо забирать ЛОРа к нам.
— Надо забирать, он плохой, — кивает Саша. — А кто наш получше, им отдадим.
— Тогда у нас 7 на ЭКМО, — говорит Ира. — Рекорд.
Отделение быстро отмывают к обходу. Медсестры негнущимися руками протирают кровати, стены, полки, мониторы.
Женя спрашивает у женщины в сознании: телевизор, может, включить? Не хочешь?
Алиса разминает синие руки Бабушки. «Очень отечные руки. Проблема с сердцем. Размассировать если, надеюсь, что сработает. Я ее сейчас другим передам».
Уточняет: «Это ни в каких протоколах, если что. Это сродни развлечению для успокоения совести».
ОРИТ-7. 8.00
Приходит другая смена. В ординаторской становится шумно.
— Как поспали?
— Очень смешно.
Обмениваются пациентами.
— Гепарин не идет, у С. сколько идет гепарин?
— 650 было с утра, а так приблизительно 0,3, это сколько? 800!
— А Б.?
— 500?
— Никто не хочет К.? Вчера был такой интересный эпизод с падением до 40. И правая, и левая половина плавают в жиже, но я не трогаю, верхушки легких нормальные.
— Течет задняя полость, стоит температура, тромбоциты есть 71, гемоглобин, надо подумать.
— Он в умеренной гиперволимии.
— У нас за сутки вырос ЦРБ с 200 до 400.
— Нор идет?
— Да, 0,25.
— Она в септическом шоке, и пипец, полиорганная недостаточность. Надо как-то коллегиально решать.
— Ждем Царенко.
ОРИТ-7. 10.10
И Царенко приходит. Они сразу направляются к Малышу. Он по-прежнему самый тяжелый.
Выстраиваются вокруг.
— Есть два варианта, — говорит Царенко. — Снизить дыхательный объем. Иногда это существенно сказывается на пациенте…
Вдруг Михаил Валерьевич выступает вперед. Он смотрит на Малыша, потом куда-то вбок и обхватывает ладонью ладонь. Он с силой продавливает грудную клетку, и еще, и еще.
— Адреналин болюс, — тихо говорит Царенко. В руке у медсестры появляется шприц.
Я не сразу понимаю, что это массаж сердца.
Что сердце останавливается.
Мы смотрим на датчики, а они показывают все те же цифры. Привычные плохие цифры.
Кецкало сменяет парень в желтом СИЗе. Только тогда, с опозданием начинают реагировать приборы, поднимается писк.
Денис стоит рядом. Тихо говорит:
— Он хорошо реагирует, когда инфузия 200. Он хорошо реагирует.
Его взгляд как палка, об него можно удариться.
Потом Кецкало мне скажет, что он заметил — «пачка мальборо», волшебные трубки ЭКМО больше не давали разницы в цвете. Кровь была одинаково яркой. Это значило, что левое предсердие встало. Он увидел это до датчика, до Царенко, до всех.
Он успел.
Малыша спасли.
ОРИТ-7. 16.10
Медсестра и пациентка Лена Петрова смотрит в окно. Деревья поднимаются вдоль знакомых корпусов, гаснет день.
Лысый доктор Саша с подписью «Доктор Хайзенберг» на желтом СИЗе дает ей выписку и брошюру «Коронавирусная инфекция. Официальная информация».
— День длинный, весна, — говорит Лена. — Значит, я доеду засветло.
Ее сажают на инвалидную коляску, кладут на колени вещи. Она долго надевает обувь, еще зимнюю — единственное, что осталось.
В это время реаниматологи выстраиваются в коридоре. Они быстро снимают перчатки и моют руки антисептиками. Когда Лена выезжает, они аплодируют. Каждый старается коснуться ее плеча.
Медсестра Елена Петрова выписывается после 31 дня в больнице. ОРИТ-7. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Те, кто может оставить пациентов, сбегают следом по лестнице.
Внизу парень в СИЗе отказывается открывать дверь, за которой — такси.
— Открывай дверь! Я старшая медсестра, открывай!
По ступенькам бросается мужчина и подхватывает Лену, встающую с коляски.
Это муж Коля, который извел всю реанимацию. Он и Лена очень похожи — как похожи люди, которые очень долго любят друг друга. Оба плачут.
Николай Петров встречает Елену. Фото: Юрий Козырев / «Новая газета»
Коля пытается всучить реаниматологам календарь с зубрами от руководства заповедника.
Лену пересаживают в такси.
— Я тебе позвоню вечером! — кричит Ольга Валерьевна. — Чтоб покушала как следует!
— Берегите себя! — кричит Коля врачам. — Берегите себя!
Лена плачет, прижавшись к стеклу. Такси уезжает.
Реаниматологи машут вслед. Их глаза сухие.
Плакать на работе нельзя, плакать — это провал. Единственное место, где можно плакать в 52-й, — это в раздевалке, среди шкафчиков с наклеенными зверушками. Но и там я не видела слез — только бешеную рабочую сосредоточенность. СИЗ надо надеть правильно, от этого многое зависит.
Лена доберется засветло, как и хотела. Малыш умрет завтра. Его будут спасать целые сутки — но не спасут, потому что нельзя спасти всех, потому что сердце — главный предатель.