В Москве к утру 25 сентября за сутки зарегистрировали 1560 новых заболевших. Это вдвое больше, чем в среднем за день неделю назад, и втрое больше, чем в начале месяца. Власти столицы и сотрудники Минздрава признали, что это не статистическая флуктуация, а реальная вспышка эпидемии — первая после отмены карантина в начале лета. По словам чиновников, медицинская система готова к этому всплеску, а сам он «предсказуемый». «Медуза» собрала все насущные вопросы про начало второй волны и постаралась на них ответить.

Это точно вторая волна?

Коротко. Да. Что именно следует называть второй волной и насколько вообще этот термин имеет смысл — вопрос спорный. Но всплеск заболеваемости действительно наблюдается. Отчасти рост числа выявленных случаев связан в Москве с ростом числа тестов, хотя это было справедливо только до нынешней недели.

Подробнее. Московские власти не публикуют ежедневных отчетов о числе проведенных тестов. Однако о том, как меняется картина с тестированием населения, можно судить по общероссийской статистике (значительная часть тестов из общего российского объема все равно проводится именно в столице). За 24 дня сентября в России, по данным Роспотребнадзора, сделали на миллион больше тестов, чем за первые 24 дня августа (или на 16,5% больше). За это же время выявили примерно на 10% больше заразившихся. Впрочем, рост числа тестов никак не объясняет, почему в Москве число выявленных вдруг сразу выросло почти в два раза.

Означает ли это, что вторая волна началась? Устоявшегося определения этого термина нет — есть историческая традиция: в начале ХХ века повторяющиеся вспышки заболевания называли волнами. Скорее всего, коронавирус тоже будет проявляться вспышками, которые будут отличаться интенсивностью и периодичностью в разных странах, регионах и городах.

Все лето в Москве было 400-500 случаев в день, а сейчас внезапно в три раза больше. Как такое возможно?

Коротко. Здесь нет ничего удивительного. Коронавирус никуда не исчез и сам по себе не исчезнет.

Подробнее. Во всех странах, где весной были крупные вспышки, после снятия ограничительных мер через какое-то время снова наблюдается рост заболеваемости. Этот рост неизбежен, потому что пока ни в одной стране мира нет достаточного популяционного иммунитета (вопреки слухам, он не появился также ни в Швеции, известной своими мягкими ограничительными мерами, ни в Бразилии, где распространение инфекции было особенно быстрым).

Есть государства — скажем, Вьетнам и Латвия, — где весной регистрировались только единичные заносные случаи, а неконтролируемую локальную передачу инфекции удалось предотвратить. Там ситуация заморожена, существенного роста нет, но он может начаться в любой момент — когда восстановятся миграционные потоки. В любом случае, таких мест в мире очень мало.

В остальных государствах ситуация простая: когда вводятся ограничения, начинается постепенный спад; когда они снимаются, со временем возобновляется рост. Никаких сюрпризов. С какой скоростью происходит этот рост, чем он отличается в разных регионах, как скорость распространения изменилась с начала года и какую роль играют разные кластеры в популяции — это уже другие, более сложные вопросы. Они очень интересуют исследователей, но от ответа на них не меняется главное: пока нет популяционного иммунитета, волны заболеваемости будут обязательно сменяться волнами новых ограничений.

Что-то могло предотвратить новую волну в России?

Коротко. Либо раннее (еще до первой волны) закрытие границ, либо продление жестких ограничительных мер.

Подробнее. Если бы удалось применять жесткие ограничительные меры достаточно долго (до тех пор, когда число вновь выявляемых случаев инфекции снизилось бы до порога, при котором всех заболевших можно точечно отследить и изолировать), распространение инфекции можно было бы остановить. Это удалось, например, Вьетнаму и Новой Зеландии.

Но это правда сложно, и в подавляющем большинстве стран такой амбициозной задачи даже не ставилось. Власти решили, что достаточно снизить уровень заболеваемости до значений, которые не допускают перегрузки медицинской системы, и после этого возвращаться к обычной жизни.

Когда вторая волна кончится?

Коротко. Мы не знаем.

Подробнее. Можно предположить, что как только стационары вновь окажутся перегружены, за этим последует введение новых ограничительных мер. Они могут быть разными: от перевода школ на дистанционное обучение и запрета массовых публичных мероприятий до таких сравнительно легких мер как ограничение часов работы баров. Европейские страны дают широкий спектр разных подходов. Вводимые ограничения, очевидно, будут регулировать в зависимости от обстановки, так что никаких эпидемиологических прогнозов дать невозможно: все зависит от понимания властями соотношения медицинских, политических и экономических рисков, а также от восприятия населением грозящей ему опасности.

Экономисты, изучающие поведение властей и населения во время эпидемии, утверждают, что никто не заинтересован в том, чтобы «додавить» эпидемию до конца с помощью ограничительных мер и добровольной изоляции: слишком долгий карантин чреват крушением экономики. Они стремятся к равновесию между сохранением экономики и благосостояния граждан и системой здравоохранения: нужно, чтобы вирус не распространялся слишком быстро, но при этом не создавалось опасности длительной экономической депрессии. В большинстве стран равновесие достигается при коэффициенте воспроизводства эпидемии Rt около единицы. Это значение подразумевает, что «каждый заразившийся в среднем заражает около одного человека, пока сам не выздоровеет».

В Москве значение Rt, согласно модели «Медузы» (она учитывает не только официальные сведения о числе заразившихся, но и более надежные данные об общей смертности от коронавируса), упало ниже единицы в середине мая. Затем, в июне, после отмены ограничений, был всплеск заболеваемости (Rt около 1,2 в течение недели). Затем до середины сентября коэффициент находился вблизи единицы, то есть точки равновесия. На этой неделе коэффициент снова вырос до 1,2. При этом нужно понимать, что данные о регистрации заболевших и смертей приходят не в тот день, когда человек заразился, а, соответственно, через 12-15 и 18-25 дней после заражения; таким образом, нынешний всплеск начался еще в начале сентября.

Следует ожидать, что реакция на всплеск будет такой, чтобы коэффициент воспроизводства вновь опустился до единицы. Возможно, сделать это будет проще, чем весной, когда в первые недели эпидемии значение Rt превышало 2, что означало взрывной рост заражений.

Всплеск произошел осенью — то есть вирус все же имеет сезонность? Если да, когда будет пик и новый откат назад?

Коротко. Нет, пока про сезонность SARS-CoV-2 ничего определенного сказать нельзя. Потенциально вирус действительно может стать сезонной инфекцией, но прямо сейчас его распространение зависит прежде всего от изменения мер сдерживания, а не от времени года.

Подробнее. Если посмотреть на то, когда начался повторный всплеск инфекций в Европе, становится ясно, что ни о какой сезонности речи пока не идет. В Испании рост пошел в середине июля, во Франции — в конце того же месяца, в Италии — в середине августа. В Австралии, расположенной в противоположном полушарии, новый всплеск совпал по началу с испанским — все это очень не похоже на сезонность «обычных» коронавирусов, вызывающих легкую простуду (HKU1, OC43 и другие). В странах с умеренным климатом заболеваемость этими коронавирусами действительно имеет выраженные годовые всплески. Однако они начинаются в середине осени (в октябре-ноябре), а вовсе не летом.

Поэтому до сих пор, даже в самых последних работах по моделированию, за неимением лучшего ученые ориентируются на сезонность обычных коронавирусов. Насколько это обоснованно и какую сезонность будет иметь SARS-CoV-2 лет через 50, когда (и если) он станет просто очередным вирусом, дрейфующим в человеческой популяции, непонятно.

Может, мы успеем привиться до начала полноценной второй волны?

Коротко. Не получится.

Подробнее. Не стоит рассчитывать, что удастся встретить вторую волну с подготовленным иммунитетом. Иммунитет после вакцинации формируется постепенно. На это требуется не меньше месяца. Например, если речь идет о российской вакцине «Спутник-V», рост уровня антител у вакцинированных становится заметным спустя две недели после первой инъекции и продолжается вплоть до 42 дня (и это типичная картина для вакцин).

Но главное даже не это — степень защиты, которую обеспечивает российская или любая другая вакцина, пока совершенно не понятна. Ни по одной из них не завершена третья фаза исследований, в которой определяют эффективность вмешательства и которая занимает не менее полугода. Кроме того, исследования безопасности российской вакцины проведены на очень небольшой выборке добровольцев, а значит, разработчики не могут пока исключить редкие, но серьезные побочные эффекты у некоторых пациентов. В таких условиях рекомендовать вакцинацию вне рамок клинических исследований нельзя. Если же вы думаете именно об участии в исследовании, узнайте заранее, как они устроены.

Как бы то ни было, даже если бы уже сейчас мы точно знали, что имеющиеся вакцины безопасны и работают, их еще нужно успеть произвести. Создатели российской вакцины недавно обещали выйти на объемы производства в 10 миллионов доз в месяц — это значит, что в лучшем сценарии вакцинация значительной части населения займет не менее полугода (а скорее всего, значительно больше). Иными словами, к так называемой второй волне вакцина отношения иметь не будет — в лучшем случае к третьей, четвертой и т. д.

Вот здесь можно посмотреть на свежие эпидемиологические прогнозы, которые учитывают разную скорость производства вакцин, разную длительность иммунитета и даже разный уровень отказа от вакцинации. Впрочем, сразу подчеркнем, что, поскольку неизвестных параметров пока очень много, для неспециалистов ценность таких прогнозов тоже невелика.

А сколько в Москве переболевших, которым (и которых) можно уже не бояться?

Коротко. Меньше 20% населения, что очень далеко от классического понимания популяционного иммунитета, при достижении которого распространение эпидемии постепенно заканчивается.

Подробнее. Данные о количестве переболевших нельзя получить из официальной статистики зарегистрированных случаев: она отражает не столько реальное количество заразившихся, сколько число протестированных. Но есть и и более надежный источник данных — так называемая избыточная смертность по данным регистрации смертей ЗАГСами.

В Москве, опираясь на эти данные, можно приблизительно вычислить реальную ежедневную смертность от коронавируса (в других регионах этот источник информации не всегда доступен). Зная смертность и летальность вируса в странах с похожей на Москву возрастной структурой населения (примерно 0,5-0,8% от всех, в том числе бессимптомных; медиана — 0,66%), можно оценить реальное число заразившихся — то есть тех, кто получил иммунитет от коронавируса.

По подсчетам «Медузы», на начало сентября (более свежие данные еще недоступны из-за того, что заразившиеся позже пока не умерли) в столице наблюдается около 2,2 миллиона получивших иммунитет — чуть более 17% населения. Это вполне согласуется с данными официального городского тестирования на антитела к коронавирусу.

Надежных сведений о том, у какой доли населения в столице сейчас есть антитела к коронавирусу, у нас нет. Например, по данным компании «Генетико», которая ведет собственный мониторинг, эта доля сейчас составляет около 11% — но выборка тех людей, который обращаются в эту конкретную компанию, может быть сильно смещенной. Чтобы компенсировать смещение и получить объективные данные, нужно проводить специальные исследования — подобную работу уже проводили весной в Европейском университете в Санкт-Петербурге, но с июня, когда мы писали о результатах, значения могли устареть.

Что касается ношения масок переболевшими — скорее всего, в этом нет смысла, хотя 100% гарантии безопасности дать нельзя. Дело в том, что повторное заражение коронавирусом, как мы недавно узнали, все-таки возможно, — особенно когда первая инфекция прошла в очень легкой форме. Кроме того, нужно учитывать, что столичные власти не делают исключения в соблюдении масочного режима для тех, у кого есть иммунитет.

Сколько людей погибнут?

Коротко. Скорее всего, уже через 10 дней показатели смертности резко вырастут. Вероятно, официальная статистика покажет в два раза больше смертей, чем это было на этой неделе — около 30 умерших ежедневно.

Если считать, что за последние недели в столице эффективность тестирования и выявления зараженных не улучшилась в разы (а таких данных нет), большую часть роста вновь зарегистрированных носителей вируса следует отнести на реальное ускорение распространения инфекции. Это не может не привести через некоторое время к пропорциональному росту числа «тяжелых» больных (через 1-5 дней после регистрации) и умерших (через 12-15 дней).

Число тяжелых больных уже быстро растет, следует из данных из трех главных столичных центров лечения коронавируса.

• Главврач ГКБ № 15 имени Филатова Валерий Вечорко регулярно публикует в фейсбуке данные о поступлении в больницу пациентов с подозрением на коронавирус. За последнюю неделю число ежедневных диагнозов «внебольничная пневмония» выросло вдвое. За сутки (24-25 сентября) поставили 241 такой диагноз; это больше, чем в среднем за сутки в апреле и в мае.
• Главврач 40-й больницы в Коммунарке Денис Проценко последний раз сообщал данные о поступлении в больницу 7 сентября; число поступивших в тому моменту медленно росло уже месяц. С тех пор, как сообщил «Медузе» источник в больнице, рост резко ускорился. За сутки перед 25 сентября в больницу поступили 176 пациентов; в начале сентября в среднем за день поступали чуть более 70 пациентов. 25 сентября на случай нехватки мест в Коммунарке открыли три полевых госпитальных корпуса на улице, рассказал источник «Медузы» в больнице.
• Источник в ГКБ № 52 сообщил «Медузе», что в последние дни «число [поступивших] больных увеличилось пропорционально всей Москве».

Можно ожидать, что через 7-12 дней вырастает и смертность. Если в августе и начале сентября по официальным данным Роспотребнадзора ежедневно от коронавируса умирали 10-12 человек, а сейчас — 14-16 человек, то в начале октября можно ожидать более 30 «официальных» смертей каждый день. Если учесть тех, кого официальная статистика обычно относит к умершим от «осложнений других заболеваний», ежедневных смертей в Москве, связанных с коронавирусом, будет уже около 100.

Дальнейшая динамика смертности зависит от многих неизвестных: от реакции властей (какие ограничительные меры они не побоятся ввести, помня об угрозе ухудшения экономической ситуации) до восприятия опасности новой вспышки жителями города (как они будут соблюдать обязательные и добровольные ограничения). Но, вероятно, смертность в ближайшие недели не достигнет уровня мая — начала июня, когда только официально от коронавируса умирали более 70 человек в день.

В странах Евросоюза, где вторая волна началась еще в августе, наблюдается закономерность: в городах и регионах, которые пережили масштабную первую волну эпидемии (Мадриде, Барселоне, Милане, Париже, Лондоне и т. д.), осенние показатели смертности намного ниже, чем те, что были весной. Вероятно, это связано с тем, что многие люди, которые отличаются повышенной социальной активностью — то есть контактируют с другими намного чаще, чем в среднем по популяции, — переболели еще в первую волну. Ученые, разрабатывающие поведенческие модели эпидемии, которые учитывают, что скорость передачи вируса отличается в разных профессиональных, возрастных и социальных группах, считают, что многие из наиболее «активных» в социальном плане групп могли подобраться к границе популяционного иммунитета (например, группы врачей или работников сферы услуг, которые не сидели на карантине). 

Осенью вирус начал распространяться в группах, которые были не столь активны ранее — например, среди школьников и студентов (у них закончились каникулы, начавшиеся еще в апреле) или тех, кто провел лето на удаленной работе.

Еще один двигатель второй волны — изменение отношения людей к эпидемии. Как считают ученые, занимающиеся поведенческим моделированием, от того, как люди воспринимают и обрабатывают информацию о вирусе, эпидемиологическая обстановка зависит не меньше, чем от жесткости централизованных карантинных мер. Ослабевшая «настороженность» населения после нескольких месяцев затишья и попытки наверстать упущенное во время карантина стали важными причинами новых вспышек инфекции.

Однако возвращение эпидемии в общественное сознание может точно так же снова заставить людей соблюдать меры «социального дистанцирования», что и без жестких мер со стороны властей замедлит распространение эпидемии.

Говорят, к осени вирус стал менее (более) опасным. Это правда?

Коротко. Ученые этого пока не знают. Эволюцию вируса постоянно и очень тщательно исследуют, но значительных отличий между разными его вариантами пока нет.

Подробнее. Как и любой живой организм, вирус постоянно меняется — но эти изменения в подавляющем большинстве случаев никак не влияют ни на его заразность, ни на тяжесть вызываемого заболевания. Единственное возможное исключение, которое сейчас активно изучается и обсуждается — это мутация D614G, возникшая еще весной в Китае. SARS-CoV-2, несущий такую замену в своем S-белке (он же «шип»), широко распространился в Европе. Но само по себе это еще не является доказательством того, что мутация имеет какое-то адаптивное, важное для свойств вируса значение — тот же эффект можно объяснить и случайностью, что часто бывает в эволюции. Однако, как было показано позже, вирусная нагрузка у инфицированных таким вариантом вируса в среднем выше. При этом ни про тяжесть заболевания, ни про заразность ничего определенного пока сказать нельзя.

Экономика способна пережить вторую волну?

Коротко. России «повезло»: структура ее экономики больше, чем в странах Запада и Юго-Восточной Азии, приспособлена к кризисам типа коронавирусного. То есть у нас относительно велика доля крупного производства и относительно низка доля сферы платных услуг, которая больше всего страдает от карантинов и добровольного «социального дистанцирования». Но это не значит, что экономика легко переживет еще одну полноценную волну эпидемии с массовым закрытием на карантин предприятий и пропускным режимом. Поэтому власти, как уже сказал Путин, будут максимально избегать нового введения жестких ограничительных мер.

Подробнее. Во-первых, новый карантин может окончательно погубить пережившие первую волну и только восстановившиеся предприятия той же сферы услуг, общественного питания и т. п. Есть сомнения, что на сей раз они получат даже скудную помощь из бюджета — в нем накопился большой дефицит, и власти решают, как сократить расходы и увеличить налоги.

Во-вторых, как прогнозирует Центробанк, новый коронакризис может надолго повлиять на спрос: если граждане увидят, что их второй раз за год лишают доходов, они и после окончания второй волны будут склонны не тратить, а сберегать — на случай, если эпидемия вернется снова. К этому может прибавиться эффект от второй волны в других странах: там упадет спрос на энергоносители, что может вновь обрушить цены на экспортируемую Россией нефть с нынешних 40 долларов за баррель до 25 долларов (как прогнозирует Центробанк).

Все это приведет к тому, что Россия еще долго не сможет выйти из кризиса: показатели начала 2020 года будут достигнуты только в 2024-м.