Как лечат разные штаммы коронавируса в Вологодской области? По каким симптомам можно понять, что заболел? Как восстановиться после болезни? Почему прививки нужны не всем и не всегда, но обязательно нужны? Об этом и многом другом рассказал врач-пульмонолог вологодской городской поликлиники № 1 Александр Дурягин в ходе прямого эфира, который прошел в Центре управления регионом 13 декабря.
Александр Владимирович Дурягин, врач-пульмонолог вологодской поликлиники № 1. Прямой эфир в ЦУРе 13 декабря. Скриншот
В первые дни болезни части легкого могут выключиться из дыхания, но пациенты ничего не чувствуют
— Про штамм-«омикрон» пока мало известно, но понятно одно: опасен. «Дельта»-вариант коронавируса признан доминирующим во всем мире. Болезнь протекает тяжелее. При этом в первые дни заболевания люди чувствуют себя вполне хорошо, разве что небольшая температура, едва заметный кашель и насморк, но в это же время развиваются серьезные изменения. Первыми принимают удар легкие. Александр Владимирович, как COVID-19 влияет на легкие?
— Прежде всего, я хотел бы сказать, что COVID-19 поражает не только легкие, но и все органы и системы. И когда происходит тяжелое течение заболевания, далеко не всегда на легкие приходится самое тяжелое поражение. Сердечно-сосудистая система в плане инфарктов и нервная система — инсульты и так далее. Но, действительно, легкие принимают на себя первый удар. Потому что коронавирус — это воздушно-капельная инфекция. Органы-мишени для этого вируса расположены на всем протяжении дыхательного тракта. Верхние дыхательные пути — насморк, трахея и крупные бронхи — кашель, который доставляет большущее мучение пациентам и докторам, потому что практически никак не поддается лечению. Но, конечно, основное поле битвы — это легочные ткани.
Одна из самых важных клеток, которая повреждается вирусом, — это альвеолоцит. Эта клетка выстилает полость альвеол. А вы знаете, что в альвеолах у нас происходит газообмен. В результате внедрения вируса повреждаются эти клетки, они гибнут. Часть альвеол заполняется таким желеобразным содержимым, некоторые называют его «гиалуроновая кислота». Эта часть легкого выключается из дыхания. Что самое поразительное — в этот момент пациенты могут ничего не чувствовать. Но если мы сделаем на четвертый-пятый день компьютерную томограмму, мы увидим участки «матового стекла», которые говорят о том, что уже существует поражение легких. Это поражение легких является естественным течением заболевания. Практически у всех пациентов с ковидом это есть, и это не повод для паники. И не повод назначать какую-то агрессивную терапию. Поскольку у нас легкие имеют очень большие резервы, часть выключенных альвеол практически никак не сказывается на дыхании.
Вторая точка поражения — это сосуды легких, эндотериоциты, которые выстилают капилляры. Вирус также повреждает эти клетки, но, в отличие от альвеол, здесь возникает микротромбоз — тромбоз маленьких сосудов, маленькие кровоизлияния, маленькие инфаркты. Конечно, в такой ситуации пациент чаще всего что-то чувствует. Но тоже может быть такая ситуация, что пациент при наличии этих изменений не предъявляет никаких жалоб. А на компьютере опять же — участки «матового стекла». То есть по компьютерной томограмме мы не можем определить — это поражение альвеол или поражение капилляров — и там, и там одинаковая картина.
Третий момент — самый серьезный. В результате воздействия вируса включается иммунная система. И ответ иммунной системы может быть совершенно неадекватным. Он называется «цитокиновый шторм». Вместо того, чтобы дать адекватный ответ, выработать небольшое количество цитокинов, организм, можно сказать, «со всего маху» начинает бить по своим легким, вызывая массивные повреждения. И вот тут-то, конечно, появляется одышка. В этой ситуации процесс уже выходит за пределы легких и принимает неблагоприятное течение. На рентгене в это время увеличиваются зоны затемнения, появляется консолидация, дыхательная недостаточность, падает сатурация. И, конечно, пациент в это время уже жалуется на отдышку.
Но одышка — это такой симптом, который бывает при очень многих заболеваниях. Даже функциональных. Если одышка вместе со снижением сатурации — это признак необходимости неотложной помощи и госпитализации.
Бывает, что пациент абсолютно не жалуется, тем временем на компьютере большие изменения, сатурация падает, а одышки нет. Это называется «немая дыхательная недостаточность». Но прогноз одинаковый, такой пациент должен госпитализироваться. Этот процесс наступает уже на 9-12 день от начала заболевания.
Четвертый момент — бактериальная пневмония. При коронавирусе она встречается очень редко. Среди госпитализированных больных 3-4% всего. Конечно, когда пациент попадает в реанимацию, там пневмония бывает чаще, но это уже другой вопрос.
И еще может возникнуть такое поражение легких, когда в зоне мелких инфарктов возникает воздушная полость. С одной стороны, они безопасны сами по себе, но они могут нагнаиваться, и они могут лопаться. Тогда развивается пневмоторакс — еще одно неотложное состояние. Такие моменты бывают при коронавирусной инфекции в острой стадии.
Признак надвигающегося цитокинового шторма — некупирующаяся температура
— Получается, что иммунная система в первые дни болезни работает против нас?
— Не в первые, а где-то с 9-10 дня.
— Человек совершенно не чувствует никаких симптомов? Или все-таки есть моменты, на которые стоит обратить внимание?
— Есть. Во-первых, это некупирующаяся температура. Это один из реальных признаков угрожающего цитокинового шторма. Во-вторых, это анализы крови. С-реактивный белок (СРБ) — очень простой анализ. Раньше мы считали, что он повышается только при бактериальных инфекциях, а ковид нам сказал: «Извините, товарищи, он повышается и при вирусной инфекции». Чем выше СРБ, тем опаснее заболевание.
Когда пациенты поступают в стационар, у них бывает 100-200 СРБ, а норма — 5. Так что, взяв анализ на СРБ, мы можем сказать, угрожает ли этому пациенту цитокиновый шторм.
— Известно ли, почему в первые дни изменения можно заметить только на рентгене или КТ?
— Поражение легких — это естественное течение заболевания. Я повторю, если мы увидели затемнение — это не значит, что пациент тяжелый. Со временем это все исчезнет без следа. И если бы человек в это время не сделал КТ, то и не узнал бы вообще.
А вот когда таким образом включается иммунная система, идет неблагоприятный сценарий. А почему она включается так неправильно, пока никто не знает. Раньше таких болезней у нас не было.
От дельта-вируса погибает в два раза больше людей
— Какие изменения хода болезни отмечают с появлением нового штамма?
— Очень большие изменения. Вы знаете, что сначала было в Ухани, потом «альфа», «бета», «гамма». «Дельта»-вирус очень существенно отличается. Во-первых, он отличается большей заразностью. То есть пациент, больной коронавирусом-«дельта», заразит большее количество людей. Во-вторых, вирус размножается намного быстрее. Накапливается вирусная масса в десятки раз больше, чем при обычном течении коронавируса. В связи с тем, что вирус размножается быстрее, инкубационный период становится короче. Если раньше было 14 дней, то сейчас 7-8 дней. Если мы говорили об этом безобидном поражении легких при первичном движении вируса, то «дельта»-вирус может привести к тяжелейшему исходу спустя 3-4 дня от начала заболевания, когда иммунная система еще даже не включилась. То есть вирус заполняет все легкие, вызывая острую дыхательную недостаточность. И когда он попадает в стационар, что тоже характерно для «дельта»-вируса, он продолжает размножаться. Если первые штаммы выявлялись в течение первой недели — потом их нет. Было все понятно: первую неделю мы лечим от вируса, вторую неделю — от цитокинового шторма. Сейчас они идут одновременно. И как быть? Надо найти тонкую линию, чтобы и подавить шторм, и чтобы вирус не размножался. Это очень трудно! Это привело к тому, что от «дельта»-вируса погибают в два раза больше людей. Смертность среди пожилых в два раза выше, чем от прежних вирусов.
«Омикрон» — последний этап эволюции коронавируса?
Есть еще новый штамм — «омикрон». Вы уже сказали, что он опасен. Но про него есть новости и плохие, и хорошие. С каких начнем?
— С хороших!
— Этот вирус-«омикрон» является менее тяжелым. С 9 ноября, когда был выявлен первый вирус, до 9 декабря не умер ни один пациент от этого вируса. Хотя были данные, что люди поступали в реанимацию, но умерших не было за месяц. Это хорошо. Второе: есть такое мнение, которое мне очень нравится, но, может быть, оно не правильное, что «омикрон» — это последний этап эволюции коронавируса перед тем, как он будет встроен в хорошую компанию острых респираторных заболеваний человека, которые вызывают сезонные подъемы — как парагрипп, как аденовирусная инфекция, как риновирусная инфекция будет с нами жить в мире. Мир, конечно, худой, но это лучше, чем добрая ссора с «дельта»-вирусом. Это хорошая новость.
Теперь плохие новости. Заразность его еще больше, чем у «дельта»-вируса.
— То есть степень распространения быстрее?
— Да, быстрее. И ожидают, что в течение двух ближайших месяцев он будет в Европе доминирующим.
Второе, вакцины, которые у нас сейчас применяются, будут против этого вируса малоэффективны. Потому что он другой.
В-третьих… Вы знаете, что такое «коктейль Трампа»? Это человеческие антитела против вируса. Это прекрасное средство раннего лечения пациентов группы риска, в том числе беременных женщин. Эти антитела будут тоже неэффективны.
— Про то, что это завершающий этап… Какие этому есть подтверждения?
— Для любого вируса не надо, чтобы человек погибал. Надо, чтобы он жил долго и плохо. «Дельта»-вирус убивает много пациентов, как и предыдущие штаммы, поэтому он не вписывается в наши рамки.
— Какая вероятность заболеть тем, кто уже переболел и даже не раз?
— Очень высокая. Даже пациенты, привитые старыми вакцинами, очень восприимчивы к новому вирусу. Это тоже американские данные, что в основном болеют именно привитые. Но это не так плохо.
Переболевшие коронавирусом — это золотой резерв человечества. Иммунитет, возникший после заболевания, является самым стойким. Вы помните, был SARS? (Тяжелый острый респираторный синдром, также «атипичная пневмония» — ред.) Иммунитет до сих пор сохраняется. Десять лет прошло, а иммунитет до сих пор есть.
Только у половины пациентов с коронавирусом однократно взятый ПЦР-тест бывает положительным
— ПЦР — золотой стандарт диагностики. Как вы думаете, в скольких процентах случаев ПЦР положительный при заведомо точном диагнозе «ковид»?
— Наверное, 99%?
— 50/50. Только у половины пациентов, заведомо страдающих коронавирусом, однократный ПЦР-тест бывает положительным.
— С чем это связано?
— Время забора! Если мы берем тест через неделю — через две, то шанс получить вирус уже меньше. Но это относится к первым вирусам. «Дельта» высевается и в стационаре, через две и даже через три недели от начала заболевания.
Второе — это техника забора. Если медсестра нежно забирает анализ, никогда не получится вирус. ПЦР говорит только о том, что в данный момент в носоглотке вируса нет. Но есть ли он в легких, в печени, в других органах — он это не говорит. Это, наверное, одна из самых больших проблем нашей теперешней диагностики.
Вы знаете, что есть временные рекомендации по лечению? Знаете, сколько их уже? 13! За полтора года. Вообще-то даже 15 для подпунктов А и Б.
В этих рекомендациях говорится, что подтвержденный диагноз коронавирус — только ПЦР плюс. Надеюсь, что все-таки это изменится и мы будем учитывать антитела, которые были до 11-й версии. И это большая будущая проблема.
Как лечат коронавирус в Вологодской области
В отношении лечения все просто.
Первый этап заболевания — этиотропная терапия. В случае с первыми штаммами — это первые семь дней. Если «дельта», то нужно дольше и в том числе в стационаре. То есть одновременно с противовирусной терапией необходимо лечение от цитокинового шторма. Единственный недостаток этого подхода — нет ни одного надежного препарата с этиотропным действием: ни «Фавипиравир», который у нас применяется, ни «Ремдесивир», который применяется во всем мире. Есть еще новый препарат «Молнупиравир», на него надежды большие, но, скорее всего, тоже не оправдаются. Антитела, которые условно называются «коктейль Трампа», — это этиотропная терапия.
Второй этап. Мы говорим о микротромбозе. Всегда, когда есть поражения легких, мы должны думать о микротромбозах. Стало быть, всем пациентам с поражением легких мы должны назначить препараты, которые уменьшают свертываемость крови, антикоагулянты.
Лечение от цитокинового шторма — третий этап. Там назначают или глюкокортикоидные гормоны, или антицитокиновые препараты. И еще кислолодотерапия.
Все остальные препараты имеют вспомогательное значение.
Почему пациентам после коронавируса нельзя надувать шарики
— Как долго длится лечение подобных больных?
— Вопрос очень сложный. В стационаре выписывают, как только результат ПЦР-теста отрицательный и сатурация более-менее нормальная. Период восстановления длится несколько месяцев, может даже и лет. У нас же пока только полтора года идет наблюдение. Есть пациенты, которые после выписки из стационара имеют значительные изменения на компьютерной томограмме. Возможно, этот фиброз останется навсегда. Если вернуться в историю, к первым эпидемиям коронавирусов, там восстановление занимало примерно 4четыре года. Статистика показывает, что через год после начала заболевания половина пациентов испытывает какие-то симптомы. Примерно 30% — одышку и примерно столько же — депрессию или тревогу. Так что период восстановления очень долгий.
— Есть какие-то советы по скорейшему выздоровлению? Что можно делать, что нельзя?
— Что нельзя делать — это я могу сказать сразу. Нельзя надувать шарики.
— Но нам чаще всего это как раз советуют!
— Я уже говорил про то, что образуются воздушные полости. Все, что повышает внутригрудное давление, может привести к тому, что эти воздушные полости лопнут и разовьется пневмоторакс. Второе — нельзя перегружаться. Пациенты с коронавирусом нередко испытывают избыточный энтузиазм. «Я сейчас опять пойду плавать! Я пойду бегать!» Нельзя! Надо себя беречь. Двигаться надо, заниматься надо, но это должно быть очень постепенно. Есть определенные «красные флаги», например, вы позанимались — и вдруг появились боли в грудине или непривычно обильный пот, или после тренировки долго не можешь в себя прийти, или сердце стучит 130-140 ударов в минуту. Нужно чувствовать свой организм. Полное диафрагмальное дыхание крайне важно. Эти участки плотной легочной ткани надо как-то растягивать. А растягивать именно полным диафрагмальным дыханием. Вдох через нос на «один-два-три», выдох через согнутые губы на «один-два-три-четыре».
Есть очень хорошая информация. Мещерякова Наталья Николаевна «Реабилитация больных, перенесших ковидную пневмонию» на YouTube. Прекрасно женщина рассказывает о том, как все это происходит, какие нужны упражнения, какие тренажеры, чем это опасно и так далее. Это выступление прошлогоднее, но оно и сейчас актуально. Она выступала на конгрессе по пульмонологии, который был недавно, примерно то же самое рассказывала.
Питание. Человек во время коронавируса иногда теряет 10-15 килограммов. Он теряет мышцы. Их надо восстанавливать. А как восстанавливать? Питание плюс физические упражнения. Опять же не перегружаясь. Такой немедикаментозный метод лечения необходим каждому пациенту. Плюс лекарства, но тут зависит от того, какой объем поражения легких, какая сатурация и так далее. Человек, когда выписался из стационара, он нездоровый. Он еще долго-долго будет нездоровым. И первое время антикоагулянтная терапия ему абсолютно показана.
Витамины, конечно, показаны практически любому пациенту в нашей области.
«Я — не антиваксер, но…»
— Что скажете про вакцинацию?
— Я — не антиваксер. Но вакцинация — это только один из компонентов профилактики. Если мы проведем вакцинацию, но не будем соблюдать правильный масочный режим — ключевое слово «правильный» — если человек заходит в магазин, он должен надеть маску, закрывающую нос и рот, выйдя из магазина, он может ее снять, а если на улице много народу, то маску лучше вообще не снимать, пока не пришел домой. Каждый день должна быть новая маска. Строго говоря, каждые три часа должна быть новая маска. Социальная дистанция — абсолютно необходимая вещь! Дезинфекция общественных помещений тоже необходима. Надо самому себя беречь. А что мы видим в магазинах и в общественном транспорте? Я вижу, сколько там народа, сколько там в масках, и сколько там в правильно надетых масках. В воздухе вирус держится три часа, а на пластике три дня. То есть, представляете, прошел больной человек, выделил «дельта»-вирус в большом количестве, сколько человек может заразиться, если неправильно носить маску.
И теперь про вакцинацию. Она нужна! Но только надо понимать, зачем она нужна, кому она нужна и когда. Мы делаем вакцинацию, чтобы у нас был коллективный иммунитет. Это переболевшие и вакцинированные. Кому нужно делать вакцину? Тому, кто тяжело болеет, людям пожилого возраста. Когда? Сейчас, в период эпидемии можно? Опасно. Можно. Нужно, но это очень опасно. То есть перед вакцинацией человек должен где-то неделю-две изолироваться. И после вакцинации на ту же неделю-две изолироваться, чтобы, пока вакцина привьется, пока начнет вырабатывать антитела, он был защищен. Это очень важный момент.
Другой случай. Человек переболел, когда ему делать вакцинацию? Надо? Надо. Потому что самая надежная защита после того, как человек переболел и когда он вакцинирован. Но как выбрать период?
— Когда человек здоров?
— Это само собой, что должен быть здоров. У нас порядок такой, что через шесть месяцев. А надо ли через шесть месяцев? У одного антитела исчезнут через три месяца, а у другого и через десять месяцев нормальные.
Например, возьмем меня. Я в октябре прошлого года переболел. У меня в ноябре этого года 300 BAU. То есть тот предел, при котором уже можно вакцинироваться, но я еще защищен, а прошел целый год при легком течении болезни.
— Как вы переболели?
— Легко. И вакцину тоже перенес легко. Что ещё? Мы должны понимать, что вакцинированный человек не защищен от заражения. Он является переносчиком инфекции. Он может заболеть, может заболеть тяжело и даже может умереть. Единственное преимущество вакцины в том, что риск умереть намного меньше. В Англии провели исследование: вакцинированному пациенту старше 50 лет риск заболеть корнавирусом в три раза меньше, чем невакцинированному. Надо вакцину делать? Надо! И надо вовремя.