Хочу сегодня написать на тему, которая последнюю неделю будоражит российских врачей, и многих, кто близок к медицине (и вообще, может коснуться каждого), а именно, о предложении глаы следственного комитета РФ (СКР) ввести уголовную ответственность за врачебные ошибки. Это очень давняя и важная тема. Она актуальна не только в России (говорят, что по некоторым расчётам, в США врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти. И вот теперь СКР предлагает упорядочить ответственность за врачебные ошибки, введя отдельную статью в УК. Попробуем в этом разобраться, ибо, с одной стороны, десятки тысяч врачей, рискующих ежедневно оказаться на нарах, а с другой — страдающие от неправильного лечения пациенты, а также близкие тех, кто погиб от «врачебной ошибки». И вот теперь я беру этот термин в кавычки, ибо до сих пор само понятие «врачебной ошибки» не имеет чёткого определения. И даже усилия всего штата СКР не помогут понять, что является «врачебной ошибкой», а что нет. Уже слышу возмущённые голоса, мол, что же тут не ясного, если врач лечит не правильно, значит совершает врачебную ошибку. Соглашусь с виртуальными оппонентами, но тут же спрошу: а что это значит, «правильно лечить»? Кто определяет «правильность»? И мне ответят: ну как же, Вы же сами на каждом углу ратуете за выполнения международных клинических руководств, рекомендаций медицинских сообществ. Вот эти документы и определяют границы между «правильно» и «не правильно». Да и Минздрав поддерживает такой подход.
Кстати, о Минздраве… СКР также предлагает судить о качестве работы врачей по так называемым «стандартам Минздрава». Казалось бы, что с определением качества работы врача нет проблем. Но давайте приглядимся. Вот, например, в «стандарте Минздрава» по лечению инфаркта миокарда сказано, что пациенту в больнице надо 3 раза снять ЭКГ и дать 5 таблеток. Сказано-сделано. И весь СКР увидит, что «всё хорошо» — ЭКГ сняли, таблетки дали, значит, не ошиблись. Но в «Стандарте» не сказано, что надо на эту ЭКГ ещё посмотреть и увидеть, нет ли возможного ухудшения, а за действием таблеток надо следить.. И с точки зрения СКР врач, который не увидел ухудшения и не проследил за осложнениями будет чист и безгрешен. А сядет другой — который, например, зная, что у препарата есть противопоказания абсолютные (когда его никогда нельзя использовать) и относительные (когда можно, если очень нужно), взял на себя ответственность и пытаясь спасти жизнь пациента, как единственное возможное средство, ввёл ему препарат с относительным противопоказанием, и эта попытка оказалась неудачной…
К сожалению, даже строгое следование международным клиническим руководствам не защитит врачей от возможных нападок СКР. Ведь многие положения этих документов написаны с оговорками типа «можно рассмотреть использование», «возможно улучшит», «если нет очень высокого риска» и проч. Авторы этих руководств даже не предполагали, что читателями станут не врачи, а следователи СКР. Они надеялись на здравый смысл и образованность врачей, а не на букву УКРФ.
«Так что же», продолжат дискуссию мои виртуальные оппоненты, «совсем врачей не наказывать? Хитрый ты, Эрлих, твои коллеги будут безнаказанно творить невесть что, и будут чистыми. Ты этого хочешь?» И я отвечу. Отвечу по пунктам:
1) Я хочу, чтобы ответственность врача была взвешенной. Нельзя врача за медицинскую ошибку наказывать уголовно или административно. Ведь такого нет ни в одном профессиональном сообществе. В тюрьмах же не сидят полицейские и следователи СКР за то, что не смогли найти жёстких преступников-грабителей-убийц (хотя эта вина посильнее будет). Не сидят пожарные, не сумевшие погасить пылающий дом, не сидят чиновники, растерявшие государственные миллионы (например, на строительстве олимпийских объектов в Сочи или стадиона в Питере). И врачи должны отвечать, но эта ответственность не должна исходить из УК, а для этого…
2) Я хочу, чтобы «врачебной ошибкой» не называли любой смертельный исход, связанный с болезнью и лечением. К сожалению, наши пациенты умирают. И к сожалению, мы не всегда можем им помочь. Даже если очень хотим. И каждый день мы принимаем очень сложные решения о жизни и смерти, и каждое это решение, если после него (даже не из-за него) пациенту стало хуже, это и наша трагедия. И на этих трагедиях строится медицинская наука, которая завтра может отвергнуть то лечение, которое сегодня считается идеалом. А поэтому…
3) Я хочу, чтобы «медицинскую неудачу» отделяли от небрежности, халатности и разгильдяйства. К сожалению, этого в нашей реальности слишком много. Слишком много вокруг примеров медицинского разгильдяйства, которые зачастую не приводят к смерти, но за которые врачи не несут никакой ответственности. В отличие от этого, «Медицинское решение», это некое ответственное действие, принятое на основании образования, опыта, правил. Оно не должно быть объектом уголовного наказания. Его не должны оценивать следователи. Правильно поступил врач в конкретной клинической ситуации, или не правильно должны решать профессионалы. И это четвёртое, о чём я хочу сказать…
4) Только медицинское сообщество, только профессионалы, понимающие цену медицинскому решению, могут оценивать работу врача (пусть даже по запросам СКР). Но только профессионалы. И существование независимых профессиональных сообществ, которые могут давать медицинскую оценку тому или иному медицинскому действию или бездействию, это обязательное условие нормального общества. Наше общество и в этом смысле тоже ненормальное. Только профессионалы могут определить, была ли в действиях врача небрежность, и если не было, имелась ли в его действиях ошибка. И надо ли вообще наказывать. И как наказывать… В большинстве случаев, как мне кажется, нормальное действие против неправильного медицинского решения — это дополнительное обучение врача. А уголовка — это очень крайняя мера для тех, кто навредил пациенту по разгильдяйству или небрежности. Тема врачебной ошибки очень острая, ибо касается каждого. И не только врачей, конечно. В первую очередь эту проблему должны решать врачи внутри своего профессионального мира. Я сомневаюсь, что предложение СКР об уголовном наказании за врачебные ошибки подвигнет врачей создавать независимые профессиональные сообщества, и навряд ли этот страх за несправедливое наказание нас сплотит. Скорее всего, наоборот, размежует. И возможно, ещё больше раздвинет пропасть недоверия между медиками и пациентами. Вместо того, чтобы строить мост через эту пропасть.
Но мы будем стараться и стремиться к сближению. Нам очень надо, чтобы наши пациенты не боялись у нас лечиться, и чтобы мы не боялись принимать нужные и ответственные решения без страха оказаться за решёткой.