В морге вологодской областной больницы снова подменили покойника. На этот раз подмену родственники установили по отсутствию татуировки на спине. Среди причин ошибки эксперты «Премьера» называют системные нарушения в работе моргов.

«Ошибки в работе моргов встречаются часто, — говорят сотрудники вологодских похоронных контор. — Хорошо, когда удается установить подмену умерших сразу же, и это становится рабочим моментом. Ужасно, когда разгильдяйство и отсутствие системы в работе моргов приводят к еще одной трагедии у людей, которые и так вне себя от горя».

Как рассказывают представители похоронных бюро, минувшим летом санитары морга областной больницы допустили очередную оплошность. Подмена обнаружилась, когда покойного отвезли в деревню Бабаевского района, за 300 километров от Вологды. Друзья и близкие поняли, что перед ними чужой человек, так как на спине отсутствовала татуировка…

Скандала не было. Исполняющий обязанности начальника Департамента здравоохранения Вологодской области Сергей Бутаков ответил, что учреждение не получало жалоб от потерпевших.

По информации «Премьера», родственникам сначала внушили, что покойник после смерти сильно изменился, а когда подмена вскрылась, людям сказали, что они... сами виноваты в произошедшем. Стыдно, мол, и как могли не узнать близкого человека?!

Теми же аргументами пользовались работники вологодского «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в предыдущие годы. И всякий раз родным, которых обвиняли в недосмотре, рассказывали об изменениях внешности после смерти, стечении обстоятельств и человеческом факторе.

Неслучайные случайности

«Премьер» писал, как в июле 2004 года сотрудники Бюро судмедэкспертизы перепутали двух тезок, похороны которых были назначены в один день.

Родственникам санитары сообщили, что после смерти лица умерших «вытягиваются», а еще у покойных меняется прическа. Родные одного из покойных не поверили на слово, и одного из похороненных пришлось выкапывать из могилы. Как объяснял тогда журналисту газеты руководитель Бюро судмедэкспертизы Александр Сучков, эти случаи были, есть и будут. Он переложил ответственность на близких, которые… не узнают своих родных.

В августе 2004 года в Бюро судмедэкспертизы родственникам умершего выдали тело чужого человека. Как рассказывали тогда «Премьеру» пострадавшие, санитары доказывали им, что люди меняются после смерти, и узнать их трудно. Но гроб, который был заказан по меркам, предоставленным Бюро судмедэкспертизы, оказался мал для покойного. Родные не могли закрыть его крышкой — мешали ноги. Представитель Бюро Евгений Соколов объяснял, что одна из причин таких ошибок может быть в том, что «с каждым годом количество умерших растет, работники «зашиваются», а помещение Бюро не приспособлено».

В июне 2015 года в вологодском бюро судмедэкспертизы женщине, потерявшей мать, выдали труп... неизвестного мужчины. Санитары вынесли, как предполагалось, тело 74-летней женщины, упакованное в чёрный санитарный пакет, и уложили в гроб. На просьбу дочери показать лицо мамы мужчины ответили: «Лучше не открывать пакет из-за разложения тела и возможного отравления трупными газами». Подмена обнаружилась только после отпевания, когда священник предложил положить вещи покойной в гроб, и родственники все-таки вскрыли пакет. Под ним оказался еще один, надрезав который, окружающие увидели… мужские ботинки и брюки. Родственники, вынужденные дважды отпевать женщину, не выдержали и подали в суд на Бюро судмедэкспертизы. Они стали единственными, кто решился на разбирательство в суде.

Журналы, камеры и процедуры

«Премьер» опросил работников учреждений и похоронных бюро, чтобы выяснить причину «подмена» покойников в вологодских моргах.

Сотрудник патанатомии областной больницы Ольга Сорокина говорит, что она слышала о случаях «подмены», но считает их скорее исключениями из правила: «Один из последних случаев произошел, насколько мне известно, из-за внешней схожести умерших, и родственники не стали поднимать скандал. Они не ощутили себя оскорбленными, хотя, конечно, нельзя не признать, что население становится все более скандальным».

Для того чтобы избежать путаницы, во всех трех моргах Вологды — при областной, городской больницах и при Бюро судмедэкспертизы — ведут журналы учета. В двух последних учреждениях используют бирочную систему. Например, в морге при горбольнице №1, кроме листа с персональными данными, к телу прикрепляют бирку с указанием инициалов. «Поэтому у нас ни разу не было ошибок при определении личности покойных», — рассказали сотрудники.

По словам юриста Владимира Механикова, работники «судебки» торжественно пообещали на заседании суда добавить к журналам учета видеокамеру для дополнительного контроля. Но проверка УФАС по Вологодской области, которая прошла летом 2016 года, выявила нарушения в работе Бюро, которые не зависят от наличия камер, но могут, на наш взгляд, вызвать неразбериху в работе учреждения.

Согласно данным акта проверки, опубликованного на сайте УФАС по Вологодской области, в ритуальном зале «судебки» на первом этаже, где должно проходить прощание с покойным, сотрудники проводят еще несколько процедур — принимают тела умерших, регистрируют их, переводят в расположенный рядом секционный зал, после чего выдают тела через то же самое помещение.

Это противоречит правилам СанПиН «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», которые согласно пункту 3. 3 требуют, чтобы потоки с различной степенью эпидопасности не совпадали.

Для этого в отделении должно быть предусмотрено не менее трех входов — для доставки умерших, для персонала и посетителей плюс вход в ритуальный зал. Однако, судя по акту проверки УФАС по Вологодской области, Бюро судмедэкспертизы не только объединили доставку и выдачу умерших с ритуальным залом, но и сдали это помещение частной компании ООО «Стикс», которая предоставляет платные услуги по бальзамированию и туалету тела.

Нарушения производственного контроля и санэпидрежима в «судебке» установила и последняя проверка управления Роспотребнадзора по Вологодской области, оштрафовав учреждение на 20 тысяч рублей. Одновременное использование помещения ритуального зала, как отразили инспекторы УФАС в акте проверки, противоречит главе 34 Гражданского кодекса РФ.

К тому же пользование ритуальным залом — отпевание и прощание с умершим — может идти 30 минут, и неясно, как при этом работники Бюро в небольшом помещении могут принимать и выдавать покойных, не нарушая процесс прощания.

Руководитель Бюро Евгений Соколов считает, что выявленные факты не являются нарушением, которое может вести к ошибкам и путанице. Более того, Евгений Васильевич уверен, что сотрудники УФАС по Вологодской области недопоняли его объяснения, и намерен оспорить результаты проверки на комиссии антимонопольной службы. Как он объяснил «Премьеру», ритуальным залом для доставки умерших пользуются только в исключительных случаях: «Это происходит, когда похоронные конторы стараются забрать умерших в рабочее время, и, если идут вскрытия, это мешает технологическому процессу. Поэтому мы пользуемся другим входом».

Полный бардак

В похоронных бюро Вологды отметили, что путаница с покойниками — это лишь вершина айсберга проблем в работе моргов. «Все здания вологодских моргов находятся в ужасающем состоянии. Покойников зачастую кладут на лавки в коридорах из-за нехватки места. А зимой из-за аварийного состояния здания морга при горбольнице №1 к нам иногда поступают замерзшие покойники. С таким случаем столкнулись мои знакомые, и чтобы подготовить к похоронам, женщину оттаивали двое суток», — рассказывает руководитель ООО «Натрон» Олег Жуковский.

Случайные прохожие стараются не смотреть в сторону морга горбольницы, где часто распахнуты двери. Люди предпочитают не видеть, что умершие хранятся сложенными на лавках и каталках прямо у входа, обернутые в черный полиэтилен и перевязанные веревками.

Согласно информации для разработки комплексного плана развития патологоанатомической и судебно-медицинской служб на территории Вологодской области, основные недостатки моргов всей области — несоответствие помещений санитарным нормам и правилам.

«Во многих зданиях отсутствует вентиляция. Несколько зданий в Соколе и Тотьме расположены вблизи жилых домов, что вызывает жалобы населения», — отметил заместитель губернатора Олег Васильев в информации, направленной в Законодательное Собрание Вологодской области.

Аварийным состояние здания городского морга на Советском проспекте в Вологде было признано еще в 2012 году. «Премьер» писал, что Роспотребнадзор и городская прокуратура из-за нарушения санитарных норм потребовали через суд закрыть морг, построенный в начале прошлого века. Стены и потолки помещения покрыты трещинами, с потолка во время дождей льется вода, а лаборатория отапливается дровами! В здании, которому более 100 лет, капитального ремонта ни разу не делалось.

«Сейчас уже делать капремонт бессмысленно, нужно разбирать здание до фундамента и строить новое», — считают работники морга, который после скандала в 2012 году переехал на время в помещение областного морга, а затем — в помещение бывшей барокамеры. Тем не менее, по словам сотрудников, они продолжают использовать аварийное здание на Советском проспекте, потому что предоставленное помещение, по мнению работников морга, не приспособлено под требования функционирования патанатомии.

Не лучше условия для хранения умерших и в других учреждениях. «Пока мы можем только мечтать о современном морге с секционными стеллажами и холодильниками», — сообщила газете работник отделения патанатомии областной больницы Ольга Сорокина.

Генпрокуратура России в сентябре 2016 года перечислила проблемные бюро судмедэкспертизы, и среди адресов «судебок» с недостаточной материальной и технической базой и помещениями, которые не отвечают санитарно-эпидемиологическим нормам и правилам пожарной безопасности, значится и Вологодская область.

Денег нет

Планы строительства новых моргов существуют пока только на бумаге. Как удалось выяснить «Премьеру», несмотря на наличие нескольких проектов моргов в Вологде и Череповце (как муниципальных, так и с привлечением частного капитала), процесс не сдвинулся с мертвой точки.

Первое предложение о возведении частного морга поступило в 2013 году от Департамента здравоохранения. Инициатором его строительства в Вологде стала Корпорация развития Вологодской области. «Те морги, которые у нас есть, мягко говоря, оставляют желать лучшего. Это проблема не только Вологды, но и всей области», — объяснял тогда вологодским СМИ экс-руководитель Корпорации Александр Перфильев, сообщая о решении привлечь частный капитал.

Директор компании «Натрон» Олег Жуковский рассказал «Премьеру», что в проект двухэтажного частного морга планировалось вложить на условиях государственно-частного партнерства около 30-35 миллионов рублей. Строительство быстровозводимого здания должно было завершиться в ноябре 2014 года.

Было решено, что «Натрон» находит финансирование и занимается строительством, а Корпорация развития берет на себя все необходимые согласования с администрацией Вологды. «В 2014 году мы приобрели участок в районе улицы Новгородской, рядом с областной больницей. Кроме помещений для патанатомии, лабораторий, «судебки», мы решили сделать единое информационное окно для консультаций и получения медицинского заключения о смерти и свидетельства о смерти», — рассказывает Олег Жуковский, который далее планировал передать построенное здание в аренду Департаменту здравоохранения Вологодской области.

Но городская администрация, которая должна была выдать разрешение на строительство, в 2014 году отказалась от проекта. По словам Олега Александровича, они четыре раза исправляли все замечания — от неверного масштаба чертежей до терминологии и неправильного уклона пандуса. В итоге в 2015 году городской департамент градостроительства сообщил «Натрону», что срок действий технических условий для их проекта истек.

«Мы жаловались в прокуратуру, но там развели руками — мол, как мы их можем за отказ от выдачи наказать, если обычно наказываем за выдачу незаконных разрешений на строительство? В Арбитражном суде нам тоже не удалось доказать свою позицию», — объясняет Жуковский.

Не торопится администрация города реализовывать проект строительства морга, разработанный силами муниципального предприятия «Ритуал», предложившего построить его за одним из отделений горбольницы №1 на Советском проспекте.

В мэрию Череповца поступило предложение от ООО «Инженерный центр» возвести на территории областной больницы №2 ритуальный зал и Бюро судмедэкспертизы с последующей передачей в аренду. Но проект также не был реализован. Департамент финансов Вологодской области, рассматривая протокол совещания по вопросу обеспечения населения области ритуальными услугами и развития патологоанатомической и судебно-медицинской служб, сообщил, что расходы на капитальное строительство в 2014-2016 годах сокращены, и в сложившихся условиях о новых расходных обязательствах по строительству объектов и речи быть не может.

«Все знают, проблему надо решать, потому что в похоронном деле — бардак. Но денег в бюджете нет, нам тоже не дают ничего делать. Вот и получается, что наши люди и живут не по-человечески, и хоронят их также не по-человечески», — считает руководитель «Натрона», который по-прежнему готов рассмотреть вариант строительства морга, но уже под государственные гарантии.

Закон и порядок

Директор похоронного бюро «Реквием» Альберт Тесаловский считает, что лучший способ избежать ошибок — четко выполнять требования закона, где прописаны все нормы работы патанатомических отделений в больницах и «судебках». По его мнению, обвинять родственников и работников похоронных бюро в «обменах» покойников нельзя. Он ссылается на приложение к приказу Министерства здравоохранения «Правила приема, регистрации, хранения и выдачи трупов в судебно-медицинских моргах», согласно которым весь процесс хранения тела и его выдачи контролируется санитарами Бюро судмедэкспертизы.

Точку в попытке переложить ответственность за обмен покойников на плечи родственников поставил Вологодский городской суд и мировой судья Вологодской области, который признал виновными в произошедшем работников Бюро судмедэкспертизы.

По словам юриста Владимира Механикова, представляющего родственников, на заседании представители «судебки» обвиняли во всем похоронную контору, фирму «Реквием», которая якобы давила на них и требовала выдать тело покойницы раньше назначенного срока. Правда, как позже юрист выяснил из журналов учета, это были лишь отговорки — за выдачей трупа мужчины родственники должны были обратиться только на следующий день. По мнению Механикова, причина — в разгильдяйском отношении работников Бюро к своим должностным обязанностям.

Дочь умершей женщины выступила на суде и подтвердила вину санитаров «судебки», так как именно ими была предъявлена справка с четко обозначенной женской фамилией. И несмотря на то, что начальник Департамента здравоохранения Вологодской области Игорь Маклаков объяснял «Премьеру» произошедшее ЧП «несогласованностью работы судебной медицины и ритуальных служб», суд принял решение в пользу родных. Обжаловано оно не было и вступило в законную силу. «Мы понесли наказание и провели работу, чтобы впредь не допустить подобного. Еще раз приношу извинения родным умерших», — подчеркнул «Премьеру» Евгений Соколов.

С Бюро судебно-медицинской экспертизы в пользу дочери было взыскано 10200 рублей материального ущерба, 10 тысяч рублей морального вреда плюс расходы на судебное производство. По итогам суда, как сообщил Департамент здравоохранения Вологодской области в ответе на запрос нашей газеты, начальника Бюро судмедэкспертизы Евгения Соколова депремировали, а виновных сотрудников привлекли к дисциплинарной ответственности.

Данное расследование было выполнено при поддержке SCOOP Russia — cети независимых журналистов, i-scoop.org